Лечение больных с фибрилляцией предсердий: поиск оптимальных решений

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная аритмия в клинической практике, ухудшающая качество жизни, значительно увеличивающая заболеваемость и смертность. Современные методы лечения больных с ФП, за исключением антикоагулянтной терапии, до настоящего времени не обеспечивали существенного улучшения сердечно-сосудистых исходов, имеют ограниченную эффективность и вызывают значительные побочные действия. В статье представлены современные возможности и проблемы лечения больных с ФП. Анализ этих данных позволит осуществить осознанный выбор средств терапии для конкретных пациентов. Оценивается роль пероральных антикоагулянтов и окклюдера придатка левого предсердия в предупреждении тромбоэмболических осложнений. Рассматриваются современные возможности повышения эффективности и улучшения переносимости фармакотерапии ФП антиаритмическими средствами. Обсуждаются последние достижения немедикаментозной терапии ФП, в частности, катетерной абляции в левом предсердии и изменения образа жизни пациентов.

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная аритмия в клинической практике [1, 2], снижающая активность больных, ухудшающая качество жизни, значительно увеличивающая заболеваемость и смертность [3—6]. Благодаря интенсивным исследованиям в течение нескольких последних десятилетий достигнут значительный прогресс в понимании сложных механизмов, лежащих в основе ФП [7]. Однако современные методы лечения больных с ФП, за исключением антикоагулянтной терапии, до настоящего времени не обеспечивали существенного улучшения сердечно-сосудистых исходов, имеют ограниченную эффективность и вызывают значительные побочные действия [8]. Это может быть отчасти связано с разнообразной этиологией ФП и большим числом факторов, способствующих данной аритмии [9—11], не учитывавшихся в проведенных клинических исследованиях.

В настоящей статье представлены современные достижения и проблемы лечения больных с ФП, анализ которых позволит осуществить осознанный выбор средств терапии для конкретных пациентов.

Основные представления о патогенезе и механизмах ФП. Как известно, ФП возникает в результате взаимодействия между генетической предрасположенностью, возрастными изменениями в организме, факторами окружающей среды и различными заболеваниями [3, 7], которые нарушают нормальную электрофизиологию предсердий, способствуя re-entry, фокусной эктопической, роторной и спиральной активности — основным аритмогенным механизмам, лежащим в основе инициации и поддержания аритмии [12]. Под влиянием патогенных факторов, вызывающих нарушения обмена ионов Са2+, окислительный стресс, автономный дисбаланс и другие расстройства гомеостаза, в предсердиях формируется аритмогенный субстрат, который представляется главной целью профилактических и лечебных мероприятий [13].

Профилактика кардиоэмболического инсульта. Одним из самых тяжелых осложнений ФП является кардиоэмболический инсульт, частота которого по сравнению с синусовым ритмом возрастает в среднем в 5 раз. Примерно в 90% случаев тромбы образуются в придатке левого предсердия (ЛП) вследствие стаза крови, дисфункции эндотелия и гиперкоагуляции. По данным мета-анализа 12 исследований (n=99 996), риск развития тромбоэмболии и общая смертность при непароксизмальных формах ФП (персистирующей, постоянной) оказались значительно выше, чем при пароксизмальной [14]. Эти данные указывают на необходимость исследований с целью разработки методов лечения, предупреждающих прогрессирование ФП от пароксизмальной формы к персистирующей и постоянной [15], а также учета особенностей самой аритмии при расчете риска развития тромбоэмболии. В настоящее время такой риск оценивается с помощью шкалы CHA2DS2-VASc, которая модифицирована в сравнении со шкалой CHADS2, но все еще не учитывает ряд важных факторов.

Пациентам с ФП и ≥1 балла по шкале CHA2DS2-VASc показана непрерывная терапия пероральными антикоагулянтами [16, 17]. В мета-анализе 21 исследования (n=96 017) у больных с неклапанной ФП [18] показано, что антагонисты витамина К, апиксабан, дабигатран, ривароксабан и эдоксабан, устройство для окклюзии придатка ЛП Watchman значительно уменьшали риск развития инсульта/системной эмболии и смертность от всех причин. Апиксабан, дабигатран и эдоксабан существенно снижали риск смерти от всех причин по сравнению с антагонистами витамина К. Индивидуальный выбор перорального антикоагулянта для больного с ФП может проводиться с учетом алгоритмов, предложенных ведущими экспертами [19, 20]. В некоторых сложных клинических ситуациях (острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство, ишемический инсульт, внутричерепное кровотечение) еще невозможно предложить оптимальный вариант антитромботической терапии для больного с ФП, основывающийся на результатах крупных рандомизированных исследований. Поэтому практикующие врачи используют в работе схемы, предлагаемые в регулярно обновляемых согласительных документах экспертов [21]. Отсутствие сравнительных исследований прямых пероральных антикоагулянтов между собой не позволяет ответить и на вопрос о вероятном прогностическом преимуществе приема препарата 1 раз в сутки (ривароксабан, эдоксабан) из-за более высокой приверженности лечению или 2 раза в сутки (апиксабан, дабигатран) вследствие более стабильной концентрации лекарства в крови.

У больных с ФП и одновременно высоким риском развития тромбоэмболических осложнений и кровотечения, что характерно для пожилых пациентов с полиморбидностью, возможен альтернативный способ предупреждения инсульта — чрескожная механическая окклюзия придатка ЛП. В первом рандомизированном исследовании PROTECT AF окклюдер модели Watchman (n=463) сравнивался с варфарином (n=244) у больных с неклапанной ФП [22]. В среднем через 4 года наблюдения риск смерти от любой причины в группе применения окклюдера составлял 3,2% против 4,8% в группе варфарина (относительный риск — ОР 0,66 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,45 до 0,98; р=0,0379), риск сердечно-сосудистой смерти — 1,0% против 2,4% (ОР 0,40 при 95% ДИ от 0,23 до 0,82;...

Канорский С.Г.