Лечение больных с фибрилляцией предсердий: поиск оптимальных решений

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2016.8.46-53

27.08.2016
636

ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная аритмия в клинической практике, ухудшающая качество жизни, значительно увеличивающая заболеваемость и смертность. Современные методы лечения больных с ФП, за исключением антикоагулянтной терапии, до настоящего времени не обеспечивали существенного улучшения сердечно-сосудистых исходов, имеют ограниченную эффективность и вызывают значительные побочные действия. В статье представлены современные возможности и проблемы лечения больных с ФП. Анализ этих данных позволит осуществить осознанный выбор средств терапии для конкретных пациентов. Оценивается роль пероральных антикоагулянтов и окклюдера придатка левого предсердия в предупреждении тромбоэмболических осложнений. Рассматриваются современные возможности повышения эффективности и улучшения переносимости фармакотерапии ФП антиаритмическими средствами. Обсуждаются последние достижения немедикаментозной терапии ФП, в частности, катетерной абляции в левом предсердии и изменения образа жизни пациентов.

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенная аритмия в клинической практике [1, 2], снижающая активность больных, ухудшающая качество жизни, значительно увеличивающая заболеваемость и смертность [3—6]. Благодаря интенсивным исследованиям в течение нескольких последних десятилетий достигнут значительный прогресс в понимании сложных механизмов, лежащих в основе ФП [7]. Однако современные методы лечения больных с ФП, за исключением антикоагулянтной терапии, до настоящего времени не обеспечивали существенного улучшения сердечно-сосудистых исходов, имеют ограниченную эффективность и вызывают значительные побочные действия [8]. Это может быть отчасти связано с разнообразной этиологией ФП и большим числом факторов, способствующих данной аритмии [9—11], не учитывавшихся в проведенных клинических исследованиях.

В настоящей статье представлены современные достижения и проблемы лечения больных с ФП, анализ которых позволит осуществить осознанный выбор средств терапии для конкретных пациентов.

Основные представления о патогенезе и механизмах ФП. Как известно, ФП возникает в результате взаимодействия между генетической предрасположенностью, возрастными изменениями в организме, факторами окружающей среды и различными заболеваниями [3, 7], которые нарушают нормальную электрофизиологию предсердий, способствуя re-entry, фокусной эктопической, роторной и спиральной активности — основным аритмогенным механизмам, лежащим в основе инициации и поддержания аритмии [12]. Под влиянием патогенных факторов, вызывающих нарушения обмена ионов Са2+, окислительный стресс, автономный дисбаланс и другие расстройства гомеостаза, в предсердиях формируется аритмогенный субстрат, который представляется главной целью профилактических и лечебных мероприятий [13].

Профилактика кардиоэмболического инсульта. Одним из самых тяжелых осложнений ФП является кардиоэмболический инсульт, частота которого по сравнению с синусовым ритмом возрастает в среднем в 5 раз. Примерно в 90% случаев тромбы образуются в придатке левого предсердия (ЛП) вследствие стаза крови, дисфункции эндотелия и гиперкоагуляции. По данным мета-анализа 12 исследований (n=99 996), риск развития тромбоэмболии и общая смертность при непароксизмальных формах ФП (персистирующей, постоянной) оказались значительно выше, чем при пароксизмальной [14]. Эти данные указывают на необходимость исследований с целью разработки методов лечения, предупреждающих прогрессирование ФП от пароксизмальной формы к персистирующей и постоянной [15], а также учета особенностей самой аритмии при расчете риска развития тромбоэмболии. В настоящее время такой риск оценивается с помощью шкалы CHA2DS2-VASc, которая модифицирована в сравнении со шкалой CHADS2, но все еще не учитывает ряд важных факторов.

Пациентам с ФП и ≥1 балла по шкале CHA2DS2-VASc показана непрерывная терапия пероральными антикоагулянтами [16, 17]. В мета-анализе 21 исследования (n=96 017) у больных с неклапанной ФП [18] показано, что антагонисты витамина К, апиксабан, дабигатран, ривароксабан и эдоксабан, устройство для окклюзии придатка ЛП Watchman значительно уменьшали риск развития инсульта/системной эмболии и смертность от всех причин. Апиксабан, дабигатран и эдоксабан существенно снижали риск смерти от всех причин по сравнению с антагонистами витамина К. Индивидуальный выбор перорального антикоагулянта для больного с ФП может проводиться с учетом алгоритмов, предложенных ведущими экспертами [19, 20]. В некоторых сложных клинических ситуациях (острый коронарный синдром, чрескожное коронарное вмешательство, ишемический инсульт, внутричерепное кровотечение) еще невозможно предложить оптимальный вариант антитромботической терапии для больного с ФП, основывающийся на результатах крупных рандомизированных исследований. Поэтому практикующие врачи используют в работе схемы, предлагаемые в регулярно обновляемых согласительных документах экспертов [21]. Отсутствие сравнительных исследований прямых пероральных антикоагулянтов между собой не позволяет ответить и на вопрос о вероятном прогностическом преимуществе приема препарата 1 раз в сутки (ривароксабан, эдоксабан) из-за более высокой приверженности лечению или 2 раза в сутки (апиксабан, дабигатран) вследствие более стабильной концентрации лекарства в крови.

У больных с ФП и одновременно высоким риском развития тромбоэмболических осложнений и кровотечения, что характерно для пожилых пациентов с полиморбидностью, возможен альтернативный способ предупреждения инсульта — чрескожная механическая окклюзия придатка ЛП. В первом рандомизированном исследовании PROTECT AF окклюдер модели Watchman (n=463) сравнивался с варфарином (n=244) у больных с неклапанной ФП [22]. В среднем через 4 года наблюдения риск смерти от любой причины в группе применения окклюдера составлял 3,2% против 4,8% в группе варфарина (относительный риск — ОР 0,66 при 95% доверительном интервале — ДИ от 0,45 до 0,98; р=0,0379), риск сердечно-сосудистой смерти — 1,0% против 2,4% (ОР 0,40 при 95% ДИ от 0,23 до 0,82;...

Список литературы

  1. Chugh S.S., Havmoeller R., Narayanan K. et al. Worldwide epidemiology of atrial fibrillation: a Global Burden of Disease 2010 Study. Circulation 2014;129:837–847.
  2. Mozaffarian D., Benjamin E.J., Go A.S. et al.; American Heart Association Statistics Committee; Stroke Statistics Subcommittee. Executive Summary: Heart Disease and Stroke Statistics--2016 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation 2016;133:447–454.
  3. Andrade J., Khairy P., Dobrev D., Nattel S. The clinical profile and pathophysiology of atrial fibrillation: relationships among clinical features, epidemiology, and mechanisms. Circ Res 2014;114:1453–1468.
  4. Kochhäuser S., Joza J., Essebag V. et al. The Impact of Duration of Atrial Fibrillation Recurrences on Measures of Health-Related Quality of Life and Symptoms. Pacing Clin Electrophysiol 2016;39:166–172.
  5. O'Neal W.T., Qureshi W., Zhang Z.M., Soliman E.Z. Bidirectional association between atrial fibrillation and congestive heart failure in the elderly. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2016;17:181–186.
  6. Chamberlain A.M., Gersh B.J., Alonso A. et al. Decade-long trends in atrial fibrillation incidence and survival: a community study. Am J Med 2015;128:260–267.
  7. Heijman J., Voigt N., Nattel S., Dobrev D. Cellular and molecular electrophysiology of atrial fibrillation initiation, maintenance, and progression. Circ Res 2014;114:1483–1499.
  8. Heijman J., Voigt N., Dobrev D. New directions in antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation. Future Cardiol 2013;9:71–88.
  9. Heijman J., Algalarrondo V., Voigt N. et al. The value of basic research insights into atrial fibrillation mechanisms as a guide to therapeutic innovation: a critical analysis. Cardiovasc Res 2016;109:467–479.
  10. O’Neal W.T., Venkatesh S., Broughton S.T. et al. Biomarkers and the prediction of atrial fibrillation: state of the art. Vasc Health Risk Manag 2016;12:297–303.
  11. Van Gelder I.C., Hobbelt A.H., Marcos E.G. et al. Tailored treatment strategies: a new approach for modern management of atrial fibrillation. J Intern Med 2016;279:457–466.
  12. Filgueiras-Rama D., Jalife J. Structural and functional bases of cardiac fibrillation. Differences and similarities between atria and ventricles. JACC Clin Electrophysiol 2016;2:1–3.
  13. Lau D.H., Schotten U., Mahajan R. et al. Novel mechanisms in the pathogenesis of atrial fibrillation: practical applications. Eur Heart J 2016;37:1573–1581.
  14. Ganesan A.N., Chew D.P., Hartshorne T. et al. The impact of atrial fibrillation type on the risk of thromboembolism, mortality, and bleeding: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2016;37:1591–1602.
  15. Kanorskii S.G. Antiarrhythmic therapy in patients with paroxysmal and persistent atrial fibrillation: identification of achievable goals and assessment of available funds. Kardiologiya 2014;54:70–74. Russian (Канорский С.Г. Антиаритмическая терапия у больных с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий: определение достижимой цели и оценка имеющихся средств. Кардиология 2014;2:70–74).
  16. Camm A.J., Lip G.Y., De Caterina R. et al.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2012;33:2719–2747.
  17. January C.T., Wann L.S., Alpert J.S. et al.; ACC/AHA Task Force Members. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation 2014;130:e199–e267.
  18. Tereshchenko L.G., Henrikson C.A., Cigarroa J., Steinberg J.S. Comparative Effectiveness of Interventions for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Network Meta-Analysis. J Am Heart Assoc 2016;5:5.
  19. Savelieva I., Camm A.J. Practical considerations for using novel oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Clin Cardiol 2014;37:32–47.
  20. Gonzalez Quesada C.J., Giugliano R.P. Selecting an oral anticoagulant for patients with nonvalvular atrial fibrillation. J Thromb Thrombolysis 2015;39:129–138.
  21. Heidbuchel H., Verhamme P., Alings M. et al. Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summary. Eur Heart J 2016 Jun 9.
  22. Reddy V.Y., Sievert H., Halperin J. et al. PROTECT AF Steering Committee and Investigators. Percutaneous left atrial appendage closure vs warfarin for atrial fibrillation: a randomized clinical trial. JAMA 2014;312:1988–1998.
  23. Holmes D.R. Jr., Kar S., Price M.J. et al. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Appendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term warfarin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:1–12.
  24. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E. et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955–962.
  25. Marijon E., Le Heuzey J.Y., Connolly S. et al. RE-LY Investigators. Causes of death and influencing factors in patients with atrial fibrillation: a competing-risk analysis from the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy study. Circulation 2013;128:2192–2201.
  26. Van Gelder I.C., Groenveld H.F., Crijns H.J. et al. RACE II Investigators. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362:1363–1373.
  27. Giner-Soriano M., Roso-Llorach A., Vedia Urgell C. et al. Drug Therapy for Rate and Rhythm Control in Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Cross-sectional Study With Electronic Health Records in a Primary Care Cohort. Clin Ther 2016;38:863–873.
  28. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37:2129–2200.
  29. Kotecha D., Holmes J., Krum H. et al. Beta-Blockers in Heart Failure Collaborative Group. Efficacy of β-blockers in patients with heart failure plus atrial fibrillation: an individual-patient data meta-analysis. Lancet 2014;384:2235–2243.
  30. Mareev Y., Cleland J.G. Should β-blockers be used in patients with heart failure and atrial fibrillation? Clin Ther 2015;37:2215–2224.
  31. Halsey C., Chugh A. Rate Versus Rhythm Control for Atrial Fibrillation. Heart Fail Clin 2016;12:193–203.
  32. Wyse D.G., Waldo A.L., DiMarco J.P. et al. Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825–1833.
  33. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A. et al. Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation Study Group. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1834–1840.
  34. Rienstra M., Van Gelder I.C., Hagens V.E. et al. Mending the rhythm does not improve prognosis in patients with persistent atrial fibrillation: a subanalysis of the RACE study. Eur Heart J 2006;27:357–364.
  35. Van Gelder I.C., Haegeli L.M., Brandes A. et al. Rationale and current perspective for early rhythm control therapy in atrial fibrillation. Europace 2011;13:1517–1525.
  36. Comtois P., Kneller J., Nattel S. Of circles and spirals: bridging the gap between the leading circle and spiral wave concepts of cardiac reentry. Europace 2005;7 Suppl 2:10–20.
  37. Aguilar M., Nattel S. The Past, Present, and Potential Future of Sodium Channel Block as an Atrial Fibrillation Suppressing Strategy. J Cardiovasc Pharmacol 2015;66:432–440.
  38. Andrade J.G., Roy D., Wyse D.G. et al. ECG Features Associated With Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation: A Combined AFFIRM and AF-CHF Analysis. J Cardiovasc Electrophysiol 2016;27:404–413.
  39. Официальная публикация патента РФ № 2513580 http://www.freepatent.ru/patents/2513580.
  40. Vamos M., Hohnloser S.H. Amiodarone and dronedarone: An update. Trends Cardiovasc Med 2016 Apr 4.
  41. McCauley M., Vallabhajosyula S., Darbar D. Proarrhythmic and Torsadogenic Effects of Potassium Channel Blockers in Patients. Card Electrophysiol Clin 2016;8:481–493.
  42. Jackson N., Atar D., Borentain M. et al. Improving clinical trials for cardiovascular diseases: a position paper from the Cardiovascular Round Table of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2016;37:747–754.
  43. Erlikh A.D. The Study of Evidence Base for the Use of Lappaconitine Hydrobromide in Patients With Atrial Fibrillation. Kardiologiya 2016;3:48–53. Russian (Эрлих А.Д. Изучение доказательной базы использования лаппаконитина гидробромида у пациентов с фибрилляцией предсердий. Кардиология 2016;3:48–53).
  44. Kanorskii S.G. Modern drug therapy of atrial fibrillation: selection of treatment strategy, antiarrhythmic preparations, and schemes of treatment. Kardiologiia 2012;9:58–63. Russian (Канорский С.Г. Современная медикаментозная терапия фибрилляции предсердий: выбор тактики, антиаритмических препаратов и схем лечения. Кардиология 2012;9:58–63).
  45. Aguilar M., Xiong F., Qi X.Y., Comtois P., Nattel S. Potassium Channel Blockade Enhances Atrial Fibrillation-Selective Antiarrhythmic Effects of Optimized State-Dependent Sodium Channel Blockade. Circulation 2015;132:2203–2211.
  46. Reiffel J.A., Camm A.J., Belardinelli L. et al. HARMONY Investigators. The HARMONY Trial: Combined Ranolazine and Dronedarone in the Management of Paroxysmal Atrial Fibrillation: Mechanistic and Therapeutic Synergism. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015;8:1048–1056.
  47. Capucci A., Piangerelli L., Ricciotti J. et al. Flecainide-metoprolol combination reduces atrial fibrillation clinical recurrences and improves tolerability at 1-year follow-up in persistent symptomatic atrial fibrillation. Europace 2016 Feb 17.
  48. Nishida K., Datino T., Macle L., Nattel S. Atrial fibrillation ablation: translating basic mechanistic insights to the patient. J Am Coll Cardiol 2014;64:823–831.
  49. Nattel S. Paroxysmal atrial fibrillation and pulmonary veins: relationships between clinical forms and automatic versus re-entrant mechanisms. Can J Cardiol 2013;29:1147–1149.
  50. Verma A., Jiang C.Y., Betts T.R. et al. STAR AF II Investigators. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med 2015;372:1812–1822.
  51. Mohanty S., Gianni C., Mohanty P. et al. Impact of Rotor Ablation in Nonparoxysmal Atrial Fibrillation Patients: Results From the Randomized OASIS Trial. J Am Coll Cardiol 2016;68:274–282.
  52. Shi L.Z., Heng R., Liu S.M., Leng F.Y. Effect of catheter ablation versus antiarrhythmic drugs on atrial fibrillation: A meta-analysis of randomized controlled trials. Exp Ther Med 2015;10:816–822.
  53. Di Biase L., Mohanty P., Mohanty S. et al. Ablation Versus Amiodarone for Treatment of Persistent Atrial Fibrillation in Patients With Congestive Heart Failure and an Implanted Device: Results From the AATAC Multicenter Randomized Trial. Circulation 2016;133:1637–1644.
  54. Friberg L., Tabrizi F., Englund A. Catheter ablation for atrial fibrillation is associated with lower incidence of stroke and death: data from Swedish health registries. Eur Heart J 2016 Mar 16.
  55. Kuck K.H., Brugada J., Fürnkranz A. et al.; FIRE AND ICE Investigators. Cryoballoon or Radiofrequency Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2016;374:2235–2245.
  56. Kuck K.H., Fürnkranz A., Chun K.R. et al. FIRE AND ICE Investigators. Cryoballoon or radiofrequency ablation for symptomatic paroxysmal atrial fibrillation: reintervention, rehospitalization, and quality-of-life outcomes in the FIRE AND ICE trial. Eur Heart J 2016 Jul 5.
  57. Maurer T., Lundqvist C.B., Tilz R. et al. What have we learned of ablation procedures for atrial fibrillation? J Intern Med 2016;279:439–448.
  58. Members of the Sicilian Gambit. The search for novel antiarrhythmic strategies. Sicilian Gambit. Eur Heart J 1998;19:1178–1196.
  59. Pathak R.K., Middeldorp M.E., Meredith M. et al. Long-Term Effect of Goal-Directed Weight Management in an Atrial Fibrillation Cohort: A Long-Term Follow-Up Study (LEGACY). J Am Coll Cardiol 2015;65:2159–2169.
  60. Savelieva I., Kakouros N., Kourliouros A., Camm A.J. Upstream therapies for management of atrial fibrillation: review of clinical evidence and implications for European Society of Cardiology guidelines. Part II: secondary prevention. Europace 2011;13:610–625.
  61. Goette A., Schön N., Kirchhof P. et al. Angiotensin II-antagonist in paroxysmal atrial fibrillation (ANTIPAF) trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012;5:43–51.
  62. Alings M., Smit M.D., Moes M.L. et al. Routine versus aggressive upstream rhythm control for prevention of early atrial fibrillation in heart failure: background, aims and design of the RACE 3 study. Neth Heart J 2013;21:354–363.
  63. Sandhu R.K., Ezekowitz J., Andersson U. et al. The 'obesity paradox' in atrial fibrillation: observations from the ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation) trial. Eur Heart J 2016 Apr 12.
  64. Huang H., Darbar D. Genotype influence in responses to therapy for atrial fibrillation. Expert Rev Cardiovasc Ther 2016 Jul 15.
  65. Roberts J.D., Dewland T.A., Glidden D.V. et al. Impact of genetic variants on the upstream efficacy of renin-angiotensin system inhibitors for the prevention of atrial fibrillation. Am Heart J 2016;175:9–17.
  66. Kirchhof P., Breithardt G., Bax J. et al. A roadmap to improve the quality of atrial fibrillation management: proceedings from the fifth Atrial Fibrillation Network/European Heart Rhythm Association consensus conference. Europace 2016;18:37–50.

Об авторах / Для корреспонденции

Сведения об авторах:
ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Краснодар
Кафедра терапии №2 ФПК и ППС
Канорский С.Г. - д.м.н., проф., зав. кафедрой.
E-mail: kanorskysg@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь