Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка: есть ли свет в конце тоннеля?

Аннотация. Несмотря на достигнутые успехи в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), смертность от нее и частота госпитализаций остаются высокими. Поиск новых возможностей лечения ХСН, позволяющих улучшить прогноз заболевания, по-прежнему является актуальной проблемой. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2), разработанные для лечения сахарного диабета 2-го типа, продемонстрировали улучшение прогноза у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями вне зависимости от наличия или отсутствия диабета. Данный обзор посвящен обсуждению современных методов лечения сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса левого желудочка (СНнФВ), текущему статусу и перспективам применения ингибиторов SGLT2 у данной категории пациентов. Рассмотрены возможные механизмы действия инигибиторов SGLT2, предупреждающих развитие сердечно-сосудистых осложнений. Особое внимание уделено анализу исследования EMPEROR-Reduced, доказавшему эффективность назначения эмпаглифлозина в дополнение к стандартной терапии у больных с СНнФВ.

Несмотря на то что хроническая сердечная недостаточность (ХСН) не является самостоятельной нозологической единицей и может осложнять течение практически всех сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), внимание к ней продолжает оставаться крайне высоким, что обусловлено значительным ее вкладом в структуру госпитализаций и смертности, а также высокими затратами на лечение [1]. ХСН страдают приблизительно 1–2% взрослой популяции в развитых странах, а в возрастной группе старше 70 лет – более 10%. Риск развития ХСН у пациентов 55 лет и старше составляет 33% для мужчин и 28% для женщин [2]. В России распространенность ХСН с 1998 по 2014 г. выросла почти в 2 раза и, по данным Российских эпидемиологических исследований, достигла в общей популяции 7%; при этом встречаемость клинически выраженной ХСН составляет 4,5%, увеличиваясь от 0,3% в возрастной группе 20–29 лет до 70% у лиц старше 90 лет [3].

Высокая распространенность и тяжесть ХСН обусловливают высокую частоту госпитализаций. ХСН становится причиной более чем 16,8% всех случаев поступлений в стационар. При этом пациенты, госпитализированные по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, в 62,5% случаев повторно госпитализируются в течение года после выписки [4].

До 1990-х гг. 60–70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет. Несмотря на то что современные методы терапии позволили уменьшить как количество повторных госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность, результаты лечения зачастую остаются неудовлетворительными. Данные пилотных исследований Европейского общества кардиологов (ESC) демонстрируют, что уровень смертности от всех причин у госпитализированных и амбулаторных пациентов с ХСН за 12-месячный период составил 17 и 7%, а частота госпитализаций – 44 и 32% соответственно [2]. В России средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I–IV функциональных классов (ФК) составляет 6%, а среди пациентов с клинически выраженной симптоматикой достигает 12% [3].

В действующих клинических рекомендациях в зависимости от состояния насосной функции сердца, определяемой по показателю фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), выделяют группы пациентов с ХСН и низкой ФВ (<40%; СНнФВ), ХСН и промежуточной ФВ (40–49%; СНпФВ) и ХСН с сохраненной ФВ (≥50%; СНсФВ). Количество больных СНсФВ, по разным данным, варьирует от 22 до 78%, однако смертность у пациентов с СНнФВ выше, чем при СНсФВ [2, 3].

ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

Поиск новых методов эффективного лечения сердечной недостаточности остается крайне актуальной проблемой. В настоящее время основными задачами лечения пациентов с ХСН являются:

• устранение симптомов (одышки, отеков и др.);
• улучшение качества жизни;
• снижение количества госпитализаций;
• улучшение прогноза.

Снижение смертности и числа госпитализаций служат главными критериями эффективности терапевтических мероприятий. При этом недопустимо недооценивать важность уменьшения клинических проявлений и улучшения самочувствия, поскольку повышение качества жизни больного, помимо гуманистической составляющей, содержит потенциал позитивного влияния на прогноз через повышение приверженности к лечению.

Общепринятые медикаментозные методы лечения СНнФВ включают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), ингибитор ангиотензиновых рецепторов и неприлизина (АРНИ) сакубитрил/валсартан, бета-адреноблокаторы, блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА), петлевые диуретики, антагонисты минералкортикоидных рецепторов (АМКР), блокатор If-каналов ивабрадин и изосорбида динитрат в комбинации с гидралазином. За исключением петлевых диуретиков, все эти группы лекарственных средств в той или иной степени доказали свою эффективность в улучшении симптомов, сокращении числа госпитализаций и/или увеличении выживаемости [2, 3, 5]. Алгоритм лечения пациентов с СНнФВ представлен на рисунке.

ИАПФ при отсутствии противопоказаний рекомендованы всем пациентам с симптомной СНнФВ для снижения риска смерти и госпитализации по причине сердечной недостаточности, а также пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и инфарктом миокарда в анамнезе для профилактики развития симптомов заболевания [2, 3].

Бета-адреноблокаторы дополнительно к ИАПФ рекомендованы всем пациентам со стабильной симптомной СНнФВ для снижения риска смерти и госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Также бета-блокаторы показаны бессимптомным пациентам после перенесенного инфаркта миокарда с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов сердечной недостаточности [2].

АМКР (спиронолактон или эплерен...

40%;>

В.А. Кокорин, О.И. Боева