Лечение больных с хронической сердечной недостаточностью, основанное на мониторировании концентрации натрийуретических пептидов, — насколько это оправдано в клинической практике?

Обзор посвящен рассмотрению новых путей лечения пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), особенно из группы высокого риска. Проанализированы все основные исследования, посвященные проблеме лечения больных с ХСН, основанного на мониторировании концентрации натрийуретических пептидов (МКНУП) — BNP или NT-proBNP. Показано, что использование МКНУП с целью оптимизации лечения больных с ХСН биологически полностью оправдано. Тем не менее имеющиеся результаты исследований убедительных, 100% свидетельств эффективности такой терапии в отношении улучшения прогноза не принесли, что во многом обусловлено недостаточной для получения подобного рода доказательств статистической мощностью проведенных испытаний. В большинстве «положительных» исследований эффект терапии под контролем МКНУП оценивался с применением «комбинированных конечных точек», и основной вклад в достижение успеха обеспечивался не в результате влияния на смертность, а за счет стабилизации клинического состояния пациентов со снижением числа госпитализаций по причине ХСН. Причем данный факт был подтвержден в большинстве протоколов — как положительных, так и нейтральных — у пациентов моложе 75 лет с систолической дисфункцией левого желудочка. С учетом такого выраженного влияния терапии с использованием МКНУП на развитие повторных декомпенсаций и госпитализаций по поводу ХСН этот вариант лечения может быть особенно оправдан у больных из группы высокого риска, нуждающихся в усиленном контроле и оптимизации терапии после выписки из стационара.

Сердечная недостаточность (СН) — серьезная не только медицинская, но и социальная проблема. Рост распространенности СН отмечается во всех экономически развитых странах. В Европе около 2% населения страдает хронической сердечной недостаточностью (ХСН), у лиц старше 65 лет она встречается в 6—10% случаев [1]. Результаты эпидемиологических российских исследований (ЭПОХА-ХСН) свидетельствуют о том, что распространенность ХСН I—IV функционального класса (ФК) в популяции составляет 7% (7,9 млн человек) [2]. Несмотря на современную терапию и достижения в диагностике, СН обусловливает высокую смертность и в настоящее время. Популяционные исследования показывают, что 30—40% больных умирают в течение 1 года после постановки диагноза, а 60—70% — в течение 5 лет внезапно или вследствие декомпенсации ХСН [3]. Среди больных, нуждающихся в госпитализации из-за декомпенсации симптомов СН, смертность наиболее высокая [4]. В Российской Федерации, несмотря на лечение в специализированном стационаре, годичная смертность больных с клинически проявляющейся ХСН достигает 12%, т.е. за 1 год умирают почти 612 тыс. больных с ХСН [5]. Для ХСН характерны не только высокая летальность, но и высокий уровень госпитализации из-за декомпенсации симптомов. В Российской Федерации ХСН явилась основной причиной госпитализации у 16,8% больных, поступивших в стационары с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) [6].

Наличие таких неблагоприятных исходов может быть обусловлено как плохим соблюдением рекомендаций по лечению самими пациентами, так и неадекватно проводимой терапией [7]. Поэтому по-прежнему важным и актуальным является поиск новых путей лечения пациентов с ХСН, особенно из группы высокого риска. Круг основных современных средств для лечения больных с ХСН включает ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), β-адреноблокаторы, блокаторы минералокортикоидных рецепторов (БМКР) и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (БРА). Именно эти группы лекарственных препаратов имеют широкую доказательную базу при «систолической» СН и рекомендованы для лечения больных с ХСН на основании результатов известных крупных клинических исследований. Однако, если рассмотреть проблему с точки зрения кардиолога или терапевта повседневной клинической практики, оказывается, что далеко не всегда больные с ХСН принимают оптимальные комбинации лекарственных препаратов в рекомендованных дозах. Как правило, вопрос титрации доз основных средств для терапии ХСН ограничивается назначением начальных или «промежуточных» доз лекарственных препаратов, что особенно нежелательно у пациентов из группы высокого риска, которым требуется особенно «агрессивная» тактика лечения.

Часто такие пациенты из группы высокого риска развития различных сердечно-сосудистых осложнений (включая риск смерти или повторной госпитализации) оказываются не распознанными, и, как следствие, не адекватно леченными. В итоге прогноз у таких больных с ХСН остается крайне неблагоприятным, несмотря на «правильную» (казалось бы), с точки зрения врача, терапию. Поэтому иметь в своем арсенале простой и надежный метод, позволяющий стратифицировать риск у пациента с ХСН, для врача является чрезвычайно важным. С практической точки зрения важно не только знать, каким образом можно выделить данную категорию пациентов, но и как можно изменить ситуацию и оптимизировать лечение конкретного больного, снижая риск развития различных неблагоприятных исходов. Фактически врачу необходим дополнительный инструмент, который бы помогал ему в принятии решения о нецелесообразности или, напротив, необходимости дальнейшего усилении терапии у больных с ХСН, особенно из группы высокого риска: титрации доз препаратов, комбинации различных нейрогормональных модуляторов, применения тактики мультидисциплинарного подхода.

Безусловно, важнейшими критериями такого «инструмента» являются его доступность, невысокая цена, воспроизводимость, простота использования и интерпретации. Таким критериям отвечает измерение концентрации BNP или NT-proBNP, которые в настоящее время являются признанными маркерами стратификации риска развития ХСН. Важно, что данные маркеры могут быть применены не только для оценки прогноза, но серийное измерение концентрации этих пептидов может служить дополнительным критерием оценки эффективности лечения помимо изменения симптомов ХСН. В этой связи логично предположить, что в клинической практике концентрации BNP и NT-proBNP также могут быть использованы в качестве цели лечения, по аналогии с целевыми уровнями артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений и уровня холестерина. С точки зрения клинициста, было бы очень удобно иметь такой идеальный универсальный маркер, который можно использовать и для диагностики, и для стратификации риска, и в качестве стандарта эффективности лечения.

Насколько это реально и насколько это возможно? Есть ли действительно какие-либо преимущества данной тактики перед традиционным ведением больных с ХСН, основанным на ...

Скворцов А.А., Кошкина Д.Е., Нарусов О.Ю., Протасов В.Н., Терещенко С.Н.