Лечение больных с острым коронарным синдромом в Москве на догоспитальном этапе (данные Первого московского регистра)

В работе проанализированы результаты первого Московского регистра острого коронарного синдрома (ОКС), касающиеся догоспитального этапа лечения. Включение больных в регистр проводили в течение 7 сут (19—25.11.2012) в 32 стационарах Москвы (41% инвазивных стационаров). Среди всех включенных пациентов (n=584) бригадами скорой медицинской помощи (СМП) были госпитализированы 88,8%, после первичного обращения в поликлинику — 8,6%, «самотеком» — 1,1%. Медиана времени от начала симптомов до первого обращения за помощью составила 2,4 ч (1—3-й квартили 1,0—6,0 ч), времени от первого обращения до госпитализации бригадой СМП — 1,6 ч (1,2—2,0 ч), времени от начала симптомов ОКС до госпитализации — 4,3 ч (2,5—8,2 ч). Медиана времени от начала симптомов до госпитализации в стационар в дневное время (7:00—22:59) составила 4,6 ч (2,6—8,7 ч), а в ночное время (23:00—6:59) — 3,3 ч (2,2—6,8 ч) (р=0,019). Направительный диагноз инфаркт миокарда (ИМ) бригадами СМП установлен у 29,3%, нестабильная стенокардия — у 48,4% пациентов. Среди пациентов с направительным диагнозом ИМ 89,2% госпитализированы в инвазивные стационары. У 48,4% больных, которым бригады СМП не диагностировали ИМ, в стационаре установили наличие острого ИМ. При остром коронарном синдроме без подъема сегмент ST (ОКСбпST) на электрокардиограмме СМП, но традиционные прогностические факторы (депрессии сегмента ST на ЭКГ, класс Killip ≥II, высокий риск по шкалам GRACE или РЕКОРД) были связаны с развитием неблагоприятных исходов (смертью+новым ИМ) за время пребывания больных в стационаре. Частота применения тромболитической терапии (ТЛТ) на догоспитальном этапе составила 41,9% (у 8% от всех пациентов с ОКСпST; у 10,8% от всех пациентов, госпитализированных в первые 12 ч от начала симптомов). В 77% случаев догоспитальная ТЛТ проводилась тенектеплазой, а в 23% случаев — алтеплазой. Среди пациентов с догоспитальной ТЛТ было достоверно меньше лиц ≥65 лет (23,1% против 59,6%; р=0,024) по сравнению с пациентами, не получавшими ТЛТ на догоспитальном этапе. Рекомендуемую нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты догоспитально получили 51%, клопидогрела — 70,9%, 300 мг клопидогрела при ОКСбпST — 65%, нефракционированный гепарин — 49,4%, эноксапарин — 7,5% пациентов. Частота развития кровотечений в стационаре была достоверно выше у пациентов, которые на догоспитальном этапе получили любой антикоагулянт, по сравнению с теми, кому антикоагулянты не вводились (различие за счет эноксапарина). Результаты первого Московского регистра ОКС позволили охарактеризовать особенности догоспитального периода: 89% пациентов госпитализируются бригадами СМП; медиана времени от первого обращения до госпитализации — 1 ч 36 мин; диагностика по СМП имеет малое клиническое значение; основным фактором, связанным с отказом от проведения ТЛТ является пожилой возраст больных. Выявлены недостатки догоспитального лечения ОКС: длительный контакт бригад СМП с пациентами; попытки диагностики ИМ при ОКСбпST бригадами СМП зачастую приводят к неоправданной госпитализации в неинвазивные больницы; лишь 1/2 пациентов получают нагрузочную дозу ацетилсалициловой кислоты, менее 2/3 — нагрузочную дозу клопидогрела при ОКСбпST; применение парентеральных антикоагулянтов (эноксапарина) на догоспитальном этапе связано с большей частотой кровотечений в стационаре.

Наибольшее число тяжелых осложнений у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) происходит в первые минуты и часы от начала заболевания. В связи с этим наибольшее значение имеет не только быстрое, но и правильное лечение пациентов с ОКС в эти ранние сроки. В большинстве случаев в крупных городах первыми медиками, контактирующими с пациентами с ОКС, являются сотрудники службы Скорой медицинской помощи (СМП). Их правильные решения, а также строгое следование международным рекомендациям по лечению ОКС во многом определяют исходы у пациентов. Особенно важна качественная работа службы СМП в крупных городах-мегаполисах, где помимо медицинских аспектов на качество помощи может влиять также множество посторонних факторов.

В настоящее время почти не существует опубликованных данных, объективно отражающих особенности лечения пациентов с ОКС на догоспитальном этапе в Москве — крупнейшем городе России и Европы.

Цель исследования состояла в том, чтобы с помощью городского регистра оценить особенности лечения пациентов с ОКС на догоспитальном этапе, в первую очередь службой СМП, найти возможности для улучшения качества догоспитального лечения пациентов ОКС в Москве.

Материал и методы

Регистр организован Главным кардиологом Москвы при поддержке Департамента здравоохранения Москвы. Научную часть работы выполняли сотрудники Лаборатории клинической кардиологии НИИ Физико-химической медицины ФМБА России. Московский регистр ОКС был организован по схеме европейского регистра EHS-ACS-Snapshot [1, 2], т. е. был короткой программой, длительность включения пациентов в которую в каждом стационаре составила 7 дней. Включение в регистр проводилось во всех стационарах одновременно. Оно началось в 0:00 19 ноября и закончилось в 23:59 25 ноября 2012 г. В двух стационарах из-за технических проблем начало регистра пришлось отложить на 1 нед, а длительность включения также составила 7 дней.

За это время в стационарах, участвующих в регистре, включались все последовательно госпитализированные пациенты с подозрением на один из ОКС на момент поступления в стационар: 1) ОКС с подъемами сегмента ST (ОКСпST) — начало или сохранение симптомов в последние 24 ч до госпитализации+симптомы, заставляющие предполагать ОКС (ангинозная боль ≥20 мин, одышка, синкопальное состояние, остановка кровообращения и др.)+изменения на электрокардиограмме (ЭКГ): подъем сегмента ST ≥1 мм, по крайней мере в двух смежных отведениях или предположительно новая полная блокада левой ножки пучка Гиса; 2) ОКС без подъемов сегмента ST (ОКСбпST) — начало или сохранение симптомов в последние 24 ч до госпитализации+симптомы, заставляющие предполагать ОКС (ангинозная боль в покое ≥20 мин, впервые возникшая стенокардия как минимум III функционального класса, нарастание класса стенокардии до III функционального класса)+отсутствие на ЭКГ признаков ОКСпST (может не быть никаких изменений на ЭКГ). Пациент должен быть жив на момент госпитализации в стационар.

Причиной для отказа от включения пациента в регистр было отсутствие у него ОКС, по мнению врачей отделений (блоков) кардиореанимации и интенсивной терапии стационаров-участников. Включение пациента в регистр осуществлялось врачом, отвечающим за проведение регистра в стационаре.

Пациенты информировались о своем участии в регистре, а также о том, что их персональные данные не будут выходить за пределы стационара. Передаваемые для обработки данные были лишены информации, дающей возможность установить личность пациента. Участие пациента в регистре никак не должно было влиять на лечение, выполнение диагностических или лечебных процедур.

Координация работы врачей, участвующих в регистре, осуществлялась с помощью информации, размещенной на сайте www.acs-registry.ru.

Сведения о догоспитальном этапе лечения включенных в регистр пациентов были получены в основном из сопроводительных документов врачей СМП, а отчасти — от самих пациентов.

За высокий риск смерти за время госпитализации по шкале GRACE принимали ее значение >140 при ОКСбпST и ≥155 при ОКСпST [3]. Высокий риск смерти по шкале РЕКОРД констатировали при оценке по шкале ≥2 баллов [4].

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0 и 7.0. Сравнение между собой непрерывных величин с нормальным распределением осуществляли с помощью t-теста. Для сравнения непрерывных величин при неправильном распределении показателя использовали непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Сравнение дискретных величин проводили с использованием критерия χ2 с поправкой на непрерывность по Йетсу. Если число случаев в одной из сравниваемых групп было <5, использовали двусторонний F-критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при двустороннем р<0,05.

Результаты

Включение ...

Эрлих А.Д., Мацкеплишвили С.Т., Грацианский Н.А., Бузиашвили Ю.И. и все участники московского регистра ОКС