Лечение детей с заболеваниями внутриклеточной этиологии

01.11.2016
316

Хламидийные и микоплазменные инфекции широко распространены среди взрослых и детей.

Интерес к этим заболеваниям возник в конце 80-х гг. прошлого столетия, когда впервые была установлена этиология хламидийной инфекции у новорожденных, матери которых были инфицированы хламидиями (Chlamydia trachomatis). Именно поэтому долгие годы создавалось мнение, что данная инфекция передается исключительно половым путем, инфицируя беременных и вызывая внутриутробное и интранатальное поражение плода и новорожденного. Вспоминая первые исследования по хламидийной инфекции, которые были начаты в 1989 году в Морозовской больнице, мы (врачи) были очень ограничены в исследовании, в выборе методов. В те годы существовало практически только два метода для диагностики хламидий — иммунофлюоресцентный (ИФ) и иммуноферментный (ИФА), но предназначены они были только для исследования материала в мазках. Основным объектом обследования были исключительно новорожденные дети. Значительно позже, благодаря многочисленным исследованиям, благодаря появлению методов ИФА, ПЦР как у нас в стране, так и за рубежом, были доказаны и описаны другие пути передачи: воздушно-капельный, контактный, гематогенный.

Открыты были и другие виды хламидий C.pneumoniae, С.psittaci. Знания о микоплазменной инфекции также обогащались — появлялось больше данных о M.pneumoniae, M.hominis.

Позже, в 90-е годы, благодаря появившейся возможности обследования детей разных возрастов, расширились представления о клинических формах хламидийной и микоплазменной инфекции. Соответственно были выделены клинические формы — с поражением верхних и нижних дыхательных путей (острый стенозирующий ларингит, бронхит, пневмония, бронхиальная астма), реактивный артрит, уретрит, вульвит, конъюнктивит, лимфаденит и др.

Вот уже несколько десятилетий врачи задают себе вопрос: лечить ли хламидийную и микоплазменную инфекцию? На основании многолетнего опыта наблюдения за детьми с этими инфекциями можно сказать, что в случае слишком коротких курсов антибактериального лечения, недолеченной инфекции велик риск возникновения рецидивов, осложнений, вторичной дисфункции иммунитета, внутрисемейного распространения инфекции. Важно также понимать, что основными антибиотиками в лечении внутриклеточных инфекций являются макролиды, которые нужно назначать своевременно (рис. 1).

Механизм действия макролидов связан с каталитическим пептидил-трансферазным центром 50s-cубъединицы рибосом. Это приводит к нарушению транслокации и транскрипции, подавлению синтеза белка в рибосомах микробных клеток. Макролиды действуют бактериостатически. В высокой концентрации макролиды II поколения могут оказывать бактерицидное действие [1]. В целом спектр действия всех макролидов одинаков. Они эффективны в отношении грамположительных микроорганизмов, грамотрицательных кокков, а именно стрептококка, пневмококка, менингококка, гонококка, трепонем, клостридий, листерий, коринебактерий дифтерии и эритразмы, бациллы сибирской язвы. Макролиды эффективны против пенициллинообразующего стафилококка (за исключением метициллин-резистентного), частично энтерококка, а также некоторых грамотрицательных бактерий — гемофильной палочки, моракселлы (бранхамеллы), а также бордетеллы, хеликобактер, боррелий, внутриклеточных патогенов (хламидий, микоплазм, уреаплазм), гарднерелл, коксиелл, риккетсий. Однако большинство грамотрицательных микроорганизмов природно устойчивы к макролидам. Умеренно чувствительны анаэробы: клостридии, бактероиды, актиномицеты, пропионобактерии, анаэробные кокки. Атипичные микобактерии (M.avium, M.leprae) чувствительны к азитромицину, кларитроцину, рокситромицину [1].

Мидекамицин и кларитромицин превосходят по действию среди всех макролидов в отношении грамположительных микроорганизмов. Среди всех макролидов микоплазмы M.hominis наиболее чувствительны к мидекамицину. Спирамицин воздействует на токсоплазмы. Некоторые 16-членные макролиды (мидекамицин) активны в отношении штаммов пневмококка и пиогенного стрептококка, устойчивого к 14и 15-членным макролидам [2].

У макролидов описан также постантибиотический и иммуномодулирующий эффект. Резистентность MLS-типа (способность к модификации рибосомальной 50s-субъединицы) не вырабатывается к 16-членным макролидам (мидекамицину). Согласно исследованию ПеГаС (I—III), резистентность к макролидам невысокая и в среднем колеблется от 2 до 6%. Как показал анализ лечения макролидами, в Морозовской больнице наиболее часто на практике применялся мидекамицин, азитромицин и кларитромицин.

Основные показания лечения макролидами, приведем на примере оригинального препарата Макропен® (мидекамицин):

  • Инфекционно-воспалительные заболевания. Инфекции дыхательных путей, в том числе вызванные внутриклеточными возбудителями.
  • Тонзиллофарингит.
  • Острый средний отит.
  • Синусит.
  • Обострение хронического бронхита. Внебольничные пневмонии.
  • Инфекции мочеполового тракта, вызванные микоплазмами, легионеллами, хламидиями, Ureaplasma urealyticum (для мидекамицина).
  • Инфекции кожи и подкожной клетчатки. Для лечения энтеритов, вызванных Сampilobacter.
  • Лечение и профилактика дифтерии и коклюша.

Макропен® (мидекамицин) отличается от других макролидов тем, что его применение разрешено у детей с рождения.

Способ применения и дозы

Внутрь, до еды. Взрослые и дети массой тела более30кг—по1таб.400мгх3раза.Детям массой до 30 кг суточная доза 40 мг/кг массы, разделенной на 3 приема. При тяжелых инфекциях суточная доза составляет 50 мг/кг массы, разделенной на 3 приема. При двукратном приеме суточная доза – 50 мг/кг. Суспензия Макропена® детям (согласно инструкции по применению лекарственного препарата)

До 30 кг (~10 лет) — 175 мг/5 мл

До 20 кг (~ 6 лет) — 22,5 мл (787 мг) х 2 раза

До 15 кг (~ 4 г) — 10 мл (350 мг) х 2 раза

До 10 кг(~1—2г)—7,5мл(262,5мг) х 2раза

До 5 кг(~2м-ца)—3,75мл(131,25мг) х 2раза

Продолжительность лечения — 7—14 дней. Профилактика дифтерии — 7 дней (50 мг/кг/сут), разделенные на 2 приема (7 дней). Профилактика коклюша — 50 мг/кг/сут в течение 7—14 дней в первые 14 дней от момента контакта.

Эффективность лечения мидекамицином (в Аргентине) была доказана у 2322 больных и составила: 90,8% — инфекции дыхательных путей, 100% — заболевания кожи, 92,8% — скарлатина, 100% — кампилобактер.

В последние годы, как было выяснено при лечении тонзиллофарингитов, более 65% больных получали лечение антибиотиками необоснованно. Нередко стартовым препаратом при стрептококковых инфекциях является группа феноксиметилпенициллина, амоксициллина. Однако имеется большая вероятность развития аллергической сыпи [3]. Аналогичная ситуация наблюдается при стартовом лечении данными препаратами инфекционного мононуклеоза. В этой ситуации рекомендуется назначать макролиды или цефалоспорины.

Переносимость макролидов хорошая. В отличие от эритромицина, у Макропена® в 2—15 раз реже возникают нежелательные явления.

Как же правильно поставить диагноз в случае выявленной инфекции внутриклеточной этиологии?

Приводим клинический пример

Девочка Р., 14 лет, находилась в инфекционном отделении Морозовской больницы с 10.10.2013 г.

Из анамнеза известно, что 26.09.13 было переохлаждение, затем появился озноб. 27.09.13 — подъем температуры до 39,6 °С и непродуктивный кашель. Педиатр осмотрел ребенка и поставил диагноз: «ОРЗ». 30.09.13 — диагноз: «ангина», назначен флемоксин-солютаб и полоскания. Температура сохранялась. 2.10.13 выполнен рентген грудной клетки, на котором выявлена правосторонняя пневмония (обширные участки инфильтрации легочной ткани), назначен Цефабол внутримышечно, однако девочка продолжала лихорадить. 4.10.13 — вызван врач из платной клиники — заподозрена двухсторонняя пневмония, добавлен второй антибиотик. 5.10.13 добавлены ингаляции с Лазолваном. Ребенок кашлял, субфебрильно лихорадил. Самотеком поступили в МДГКБ 10.10.13.

При поступлении: состояние средней тяжести, не лихорадит. Зев гиперемирован, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание затруднено, слизистое скудное отделяемое. В легких дыхание жесткое, в нижних отделах справа ослабленное, в подмышечной области и по задней поверхности укорочение перкуторного звука, выслушиваются единичные крепитирующие хрипы,влажныесправа,внижнихотделах.Тоны сердца ритмичные. Со стороны паренхиматозныхорганов—патологиинебыловыявлено. Обследование. В общем анализе крови лейкоциты—12,9тыс.,со«сдвигом»формулывлеводос/ядерныхэлементов—90%.Кмоменту выпискиизстационара—22.10.13количество с/ядерных элементов уменьшилось — 67%. Со стороныпоказателейбиохимическогоанализа крови, включая АСЛ-О, изменений не было. Общие иммуноглобулины класса G и M — увеличены относительно референсных значений. На рентгенограмме органов грудной клетки 10.10.13. (по сравнению с амбулаторным исследованием от 2.10.13) — отмечено нарастание инфильтрации легочной ткани. Диагноз: «правосторонняя нижнедолевая пневмония». Назначенное лечение:

Трифамокс в/венно 1,5 г х 3 раза + Макропен® 400 мг х 3 раза – на 10 дней; ингаляции через небулайзер с Лазолваном; симптоматическая терапия — местная (туалет носа, 0,05% нафтизин), полоскание зева хлоргексидином; флюконазол 50 мг — 1 раз — 3 дня; физиотерапия, УВЧ на грудную клетку (10 дней); ЛФК.

Бактериологическое исследованное мазков из зева и носа — отрицательное. 16.10.13. выполнена КТ грудной клетки, на которой описана картина правосторонней нижнесреднедолевой пневмонии. На серии КТ в S8 нижней доли правого легкого регистрируется крупная зона консолидации с прослеживающимися на этом фоне просветами бронхов до уровня субсегментов. В других сегментах правой нижней доли, больше — в S8—S10 сегментах выявляется распространенная мелкоочагово-сливная инфильтрация легочной паренхимы. Единичные очаги размером в 0,8 х 0,6 см и 0,4 х 0,3 см регистрируются в S4 средней доли правого легкого. Гидроперикард в незначительном объеме. УЗИ плевральных полостей — справа в плевральном синусе незначительное количество анэхогенной жидкости высотой 8,7 мм. ЭКГ 14.10.13 — ритм синусовый, регулярный. Вертикальное положение электрической оси сердца. ЭхоКГ 17.10.13 выявлена локальная сепарация листков перикарда за верхушкой правого желудочка. Повторная ЭхоКГ 22.10.13 — сепарация до 6 мм. Консультация кардиолога 18.10.13. — реактивный экссудативный перикардит, малый выпот. В лечение добавлен Вольтарен 50 мг х 2 раза. Консультация лор-врача 16.10.13 — обострение хронического тонзиллита. Миндалины с казеозными массами в лакунах.

При выписке состояние ребенка удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, без хрипов. Со стороны сердца — тоны ритмичные, шума не слышно. Девочка выписана с рекомендациями наблюдения у участкового педиатра и кардиолога.

Основной клинический диагноз (при выписке из стационара): «внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония». Диагноз сопутствующий: «реактивный экссудативный перикардит».

Комментарии к данному клиническому случаю

1. Прежде всего следует обратить внимание на анамнез настоящего заболевания: начало — с симптомов ОРЗ, а далее развиваются осложнения, сохраняется гипертермия, несмотря на назначенное антибактериальное лечение. Что же должно было насторожить врачей, которые наблюдали ребенка на амбулаторном этапе? В 2013 году в Москве была эпидемия микоплазменной инфекции, и в этом случае, даже если был назначен антибиотик из группы аминопенициллинов, следовало бы предусмотреть назначение макролида, а не цефалоспорина, либо их комбинацию. Следует помнить, что при назначении аминопенициллинов в случае текущей хламидийной инфекции огромная вероятность формирования L-формы возбудителя, который впоследствии и на макролиды реагировать будет хуже.

2. Ребенок поступил в стационар поздно — на 15-й день болезни, да еще и «самотеком». Очевидно, имела место недооценка тяжести на амбулаторном этапе.

3. Диагноз внутриклеточной инфекции в стационаре был быстро подтвержден. Как оценить полученные серологические результаты? Была выявлена смешанная инфекция: острая хламидийная и обострение микоплазменной, которые и явились причиной пневмонии у ребенка. Эти результаты не были отражены в выписке из стационара, а сделать это следовало бы.

4. Врачам хорошо известно, что внутриклеточные инфекции, даже в остром периоде пневмонии, обычно протекают без выраженных сдвигов в лейкоцитарной формуле (т.е. количество лейкоцитов и нейтрофилов не увеличивается, а лимфоциты и реже моноциты обычно преобладают). В данном случае в первом же анализе крови лейкоциты были на верхней границе нормы, а нейтрофилы преобладали — 90%. Что это может означать? Дело в том, что при хламидийной и микоплазменной инфекциях в случае смешанного течения (например, со стрептококком или другими бактериями) может наблюдаться нейтрофиллез в общем анализе крови.

Почему же в этом случае в мазках из зева других возбудителей не выделили? Как видно из данных анамнеза, ребенок к моменту поступления в стационар уже несколько дней получал лечение аминопенициллинами и цефалоспоринами, и вполне закономерен отрицательный результат.

5. Совершенно правильно, что при поступлении в стационар был добавлен в лечение Макропен®, на фоне которого сразу появились положительные сдвиги в лечении. Ранее на основании собственного сравнительного опыта нами были предложены принципы лечения пневмонии при микоплазменной инфекции. Как показали исследования, в случае развития пневмонии, особенно двусторонней, назначение сразу двух антибиотиков (аминопенициллинов или цефалоспоринов + макролидов, например: в/венно — кларитромицин или перорально — Макропен®, кларитромицин, азитромицин), имело значительно лучшую положительную динамику и регресс инфильтратов легких по сравнению с группой детей, которые получали данные препараты последовательно друг за другом [4].

6. Поражение сердца при внутриклеточных инфекциях — не такое уж частое явление. Однако, наблюдая за детьми с данными инфекциями в Морозовской больнице на протяжении 30 лет вместе с коллегами — М.Г. Кантемировой, О.А. Коровиной и другими, приходилось отмечать функциональные нарушения со стороны сердца — нарушение ритма, артериальную гипотензию, при тяжелой патологии — миокардиты. Нередко по результатам ЭхоКГ приходилось наблюдать сепарацию листков перикарда и небольшой выпот (2—4 мм) у больных с респираторными инфекциями разной степени тяжести; также обнаруживались эхоплотные включения и миксоматоз клапанов. Что касается данного случая — то сепарация за верхушкой ПЖ до 7 мм: по классификации можно отнести к экссудативному перикардиту. 7. Как правильно следовало бы рекомендовать наблюдение за данным ребенком в динамике? Не вызывает сомнения наблюдение у таких специалистов, как кардиолог и инфекционист. Обязателен серологический контроль крови на внутриклеточные инфекции через 2,5—3 месяца для решения вопроса о необходимости дальнейшего лечения хламидийной и микоплазменной инфекций. Девочка находится в пубертатном возрасте, и в этом случае целесообразно было бы подключить иммунокоррекцию.

Список литературы

1. Лукьянов С.В. Макролиды в терапии инфекций дыхательной системы // Consilium medicum 2004; том 6. — No10, с.

2. Bryskier A., Butzler J.-P. Macrolides in: Antibiotic and Chemotherapy. Finch R.G. et al. editor. Churchill Livingstone. 2003. P. 310—25.

3. Тонзиллофарингиты. Методические рекомендации. Полифорум групп. Москва — Санкт-Петербург. — 2014. — 40 с. Абдулкеримов Х.Т., Гаращенко Т.И., Кошель С.И., Рязанцев С.В., Свистушкин В.М. Под редакцией Рязанцева С.В.

4. Савенкова М.С., Савенков М.П., Самитова Э.Р., Буллих А.В., Журавлева И.А., Якубов Д.В., Кузнецо- ва Е.С. // Вопросы современной педиатрии. — 2013. — 12(6) : 108—114.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь