Лечение фибрилляции предсердий в свете новых рекомендаций Европейского общества кардиологов

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенный вид наджелудочковых тахиаритмий, характеризующийся наличием некоординированных электрических очагов возбуждения и сокращения миокарда предсердий, сопровождающийся тяжелыми гемодинамическими расстройствами.

М.В. МЕЛЬНИК, профессор кафедры неотложных состояний в клинике внутренних болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенный вид наджелудочковых тахиаритмий, характеризующийся наличием некоординированных электрических очагов возбуждения и сокращения миокарда предсердий, сопровождающийся тяжелыми гемодинамическими расстройствами.

ФП относится к наиболее распространенным нарушениям ритма сердечной деятельности и встречается в общей популяции населения в 1—2% случаев, причем с возрастом заболеваемость данной патологией растет. По данным Фремингемского исследования, имеется корреляция между наличием сердечной патологии и развитием ФП. Так, за 40-летний период наблюдения за мужчинами с признаками застойной сердечной недостаточности (ЗСН) в 20,6% наблюдений развилась ФП в отличие от 3,2% среди мужчин без признаков ЗСН. Аналогичные же показатели среди женщин составили 26,0% и 2,9% соответственно.

«Мерцание предсердий порождает мерцание предсердий»

Пароксизмы ФП составляют более 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма сердечной деятельности. Основной причиной возникновения ФП в прошлом было принято считать наличие стеноза митрального клапана ревматической этиологии. В настоящее время ФП наиболее часто ассоциируется с ишемической болезнью сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточностью (ХСН), артериальной гипертензией (АГ).

В 60% среди больных с ФП выявляется АГ, которая в большинстве случаев является сопутствующим заболеванием. Тем не менее возникновение ФП должно вызвать у врача подозрение на ранее не распознанную патологию сердца, в частности патологию митрального клапана (стеноз), дисфункцию левого желудочка, перикардит и другие заболевания. ФП может быть проявлением экстракардиальной патологии: тиреотоксикоз, хронические заболевания легких, тромбоэмболия ветвей легочной артерии.

ЭКГ признаки ФП — отсутствие предсерд­ных зубцов Р с замещением их быстрыми, различной амплитуды, длительности и морфологии волнами фибрилляции (f) и при интактном АВ проведении наличие частых нерегулярных по времени комплексов QRS.

Клиническая картина ФП обусловлена выраженностью гемодинамических расстройств и варьирует от бессимптомного течения до развития отека легких, синкопальных состояний, приступов стенокардии и т.д. Отсутствие систолы предсердия уменьшает диастолическое наполнение желудочков и при здоровом миокарде снижает МО (минутный объем) сердца до 25%, а при наличии патологии левого желудочка — до 50% (в частности, при гипертрофической кардиомиопатии).

Важным фактором рецидивирования и персистирования фибрилляции предсердий является так называемое электрическое ремоделирование предсердий, одним из основных элементов которого является укорочение эффективного рефрактерного периода предсердий. Поэтому чем дольше продолжается мерцание предсердий, тем ниже вероятность его спонтанного прекращения: «мерцание предсердий порождает мерцание предсердий».

Возможные причины возникновения фибрилляции предсердий представлены в таблице.

Два варианта мерцания предсердий

Эффективное устранение причины мерцательной аритмии возможно лишь в редких случаях, например при тиреотоксикозе, феохромацитоме и алкогольном поражении сердца. В определенной степени этиотропное лечение может быть эффективным у больных с артериальной гипертонией и пороками сердца.

Употребление алкоголя, вероятно, играет очень большую роль во многих случаях возникновения мерцания предсердий. Возможно, этим объясняется тот факт, что у мужчин мерцание предсердий встречается в 1,5 раза чаще, чем у женщин. У некоторых людей даже однократное употребление умеренных доз алкоголя приводит к мерцательной аритмии. При впервые выявленной фибрилляции предсердий примерно у 35% больных этиологическим фактором явилось употребление алкоголя, в том числе среди лиц моложе 65 лет — у 63%. Прием спиртного в дозе более 36 г в день (3 «дринка» в день) увеличивает риск возникновения мерцания предсердий на 34%, а в дозе менее 36 г в день не влияет на риск мерцания предсердий (Luc Djousse et al.,­ 2004). Развитие ФП на фоне употребления алкоголя можно объяснить возникающей потерей кардиомиоцитами магния и калия с развитием их электрической нестабильности.

У некоторых больных заметную роль в возникновении эпизодов мерцания предсердий может играть вегетативная дисфункция. P. Coumel в 1983 г. описал два варианта мерцания предсердий, которые он назвал соответственно вагусной и адренергической формами мерцания предсердий. При вагусной аритмии пароксизмы возникают только в состоянии покоя, нередко во время сна или после еды. При адренергической форме пароксизмы возникают только днем, нередко в утренние часы, при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении.

Классификация Европейского общества кардиологов

ФП не только усугубляет течение осно...