Фарматека №8 (71) / 2003
Лечение гипертиреоза при беременности
Обсуждаются вопросы влияния нелеченного гипертиреоза на организм матери, плода и течение беременности, а также показания к медикаментозному и хирургическому лечению гипертиреоза у беременных женщин. Рассматриваются режимы лекарственной терапии гипертиреоза и тиреотоксического криза при беременности. Описаны побочные эффекты лекарственных средств, применяемых для лечение гипертиреоза, и их потенциальные неблагоприятные эффекты на мать и плод.
Среди эндокринных нарушений у женщин детородного возраста заболевания щитовидной железы по распространенности находятся на втором месте после сахарного диабета [1]. Нередко впервые они проявляются клинически во время беременности [1]. Дисфункции щитовидной железы наблюдаются примерно у 10% беременных женщин [2] и у 5-9% - в послеродовом периоде [3].
Гипертиреоз развивается у 0,1-0,2% беременных [4-6]. В большинстве случаев он обусловлен неадекватной продукцией человеческого хорионического гонадотропина (hCG) в I триместре, однако, с клинической точки зрения, наиболее важной причиной заболеваемости матери и плода является Базедова болезнь (болезнь Грейвса) – аутоиммунное заболевание, связанное с присутствием тиреостимулирующего иммуноглобулина (ТСИ) [7,8]. Реже гипертиреоз у беременных обусловлен одиночными токсическими узлами, многоузловым токсическим зобом, неукротимой рвотой и трофобластической болезнью, а в послеродовом периоде - «безболезненным» (подострым) тиреоидитом [9].
Раньше гипер- и гипотиреоз рассматривали в качестве причины инфертильности [10]. В последнее время показано, что к бесплодию могут приводить только тяжелые нарушения функции щитовидной железы, во многих случаях беременность у женщин с тиреотоксикозом наступает лишь после начала лечения антитиреоидными препаратами [11].
Гипертиреоз во время беременности может оказывать влияние на организм матери и плода и непосредственно на течение беременности.
Влияние гипертиреоза на мать
У женщин с нелеченным или неадекватно контролируемым гипертиреозом во время беременности может развиться сердечная недостаточность [4,12], однако, как правило, она не приводит к повышению смертности [9]. Исключение составляют случаи, сопровождающиеся преэклампсией [9]. Тиреотоксический криз наблюдается у беременных чрезвычайно редко [13]. В период беременности у женщин с гипертиреозом значительно осложняется контроль сопутствующего сахарного диабета [14]. Повторные беременности и длительное кормление грудью могут приводить у них к развитию остеопороза [15].
Влияние гипертиреоза на течение беременности
Нераспознанный или неадекватно контролируемый гипертиреоз оказывает неблагоприятное влияние на течение и исходы беременности, приводя к повышению частоты спонтанных абортов, мертворождений, задержки внутриутробного развития, преждевременных родов и перинатальной смертности [4]. Montoro и Mestman описали исходы беременности у 19 женщин с нелеченным гипертиреозом: преждевременные роды наблюдались в 15 случаях, перинатальная смерть - в 5, неонатальная заболеваемость – в 5 [16]. В целом, те или иные осложнения беременности при нелеченном гипертиреозе развиваются у 93,3% женщин [17].
Влияние гипертиреоза на плод и новорожденного
Захват йода щитовидной железой плода определяется примерно на 10 неделе беременности. В это же время начинает функционировать гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная система. На 12 неделе щитовидная железа начинает секретировать тироксин (Т4), а гипофиз – тиреотропный гормон [18]. У плода уровень последнего превышает таковой у матери. Концентрации трийодтиронина (T3), включая свободный T3, на ранних стадиях беременности, напротив, очень низкие. Они начинают по[19]. К 20 неделе щитовидная железа плода приобретает способность в полной мере отвечать на действие антитиреоидных средств [5].
Материнские тиреотропный гормон, Т4 и Т3 практически не проходят через плацентарный барьер [5]. В то же время тиролиберин и ТСИ хорошо проникают через плаценту. ТСИ, поступающий в организм плода при Базедовой болезни, может приводить к развитию внутриутробного и неонатального гипертиреоза. Риск этого осложнения коррелирует с уровнем ТСИ. В целом, гипертиреоз плода и новорожденного является редким состоянием, встречающимся, по данным разных авторов, с частотой 1:4000-40000 [20]. У новорожденных, матери которых страдают гипертиреозом, его частота составляет 1:70, однако он имеет, как правило, транзиторный характер. У плодов с тиреотоксикозом наблюдаются зоб, тахикардия, водянка, сочетающаяся с сердечной недостаточностью, замедление роста, ускорение созревания костей, краниосиностоз и повышенная смертность [20]. Базедова болезнь у новорожденных имеет тенденцию к саморазрешению через 3-12 недель, когда из крови выводятся материнский ТСИ (период полужизни иммунноглобулина составляет около 20 дней), однако в последующем у детей могут наблюдаться перцепционные двигательные нарушения [20].
Тиреотоксикоз может развиваться также у плодов эутиреоидных и даже гипотиреоидных женщин, которым ранее проводили радикальное лечение гипертиреоза, чаще субтотальную струмэктомию, поскольку у них продолжается выработка ТСИ [21]. Напротив, наличие у матери тиреоидита Хасимото обычно не вызывает клинически значимых последствий для плода [20].
В середине 80-х гг. прошлого века было выдвинуто предположение о том, что у детей, рожденных матерями с нелеченным или плохо контролируемым гипертиреозом, повышается частота врожденных аномалий [...
!-->
