Лечение грибковых инфекций у хирургических больных

Рассматриваются этиология, патогенез и клинические формы грибковых инфекций, встречающихся у хирургических больных. Отмечается, что смертность при грибковых инфекциях в целом значительно превышает таковую при бактериальных инфекциях, что делает эту проблему особенно актуальной. Кроме того, диссеминированные микозы обусловливают значительное удлинение продолжительности госпитализации, что, в свою очередь, ведет к выраженному увеличению затрат на их лечение. Обсуждаются показания к назначению противогрибковых препаратов хирургическим больным. Приводится информация о лекарственных средствах, используемых в настоящее время для терапии системных микозов, к числу которых относятся амфотерицин В и флуконазол. Отмечается, что при сходной в целом эффективности флуконазол превосходит амфотерицин В с точки зрения безопасности применения. Рассматривается информация о новых противогрибковых препаратах, находящихся в стадии изучения.

В последние 20 лет наблюдается значительный рост частоты нозокомиальных и внебольничных грибковых инфекций. Так, в США в 80-е гг. прошлого века частота ангиогенных инфекций, вызванных грибами рода Candida, выросла почти на 500% [1]. Доля ангиогенных инфекций, обусловленных этим возбудителем, увеличилась с 2% в 1980 г. до 5% в конце 80-х [2] и до 8% - в 90-х гг. [1]. По данным исследования, опубликованного в 1999 г., 12% всех нозокомиальных ангиогенных инфекций в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) США были вызваны грибами [3]. Заболеваемость иммунокомпрометированных больных кандидозом, по сведениям Центров по профилактике и контролю заболеваемости (CDC), возросла за последние 10-15 лет в 11 раз [4]. Грибы рода Candida вышли в стране на 6 место среди всех возбудителей нозокомиальных инфекций [5-7].

В других частях света также наблюдается рост распространенности микозов, однако, в меньшей степени, чем на североамериканском континенте. Так, в Финляндии частота кандидемии, хотя и увеличилась в период 1995-1999 гг. с 1,7 до 2,2 на 100 000 населения [8], составляет от 1/3 до 1/4 тех показателей, о которых сообщается в США (6,0-8,0/100 000) [9,10]. Сходные данные о частоте кандидемии получены в других европейских странах [11-13] и медицинских центрах Австралии [14]. Особенностью европейских стран является низкая частота внебольничных кандидемий [8]. Например, в вышеприведенном исследовании, проводившемся в Финляндии, она составила 1 на 84 случая, в то время как в США примерно 20% всех кандидемий развиваются еще до поступления пациентов в стационар [9]. По результатам крупномасштабного европейского исследования EPIC (1992), в котором участвовали 1417 ОИТ и 10 тыс. больных из 14 стран, грибы оказались на 4 месте среди наиболее частых возбудителей нозокомиальных инфекций [15], однако высказывается мнение о том, что это связано с избыточной диагностикой колонизации грибами, а не распространенностью заболевания [16].

Наибольший рост частоты грибковой инфекции отмечается у хирургических больных, особенно госпитализированных в ОИТ [17]. Так, в США с 1980 по 1989 гг. частота грибковых нозокомиальных инфекций у пациентов хирургического профиля увеличилась на 124% и составила: у больных с ожогами и травмами - 16,1/1000, в отделениях кардиохирургии – 10,1/1000, в отделениях общей хирургии - 7,3/1000 [17].

К факторам, способствующим развитию грибковых инфекций, относятся: постарение населения, увеличение (вследствие успехов в онкологии и транспланталогии) числа иммуннокомпромитированных больных, распространение ВИЧ-инфекции, достижения в области «большой» хирургии, широкое применение внутрисосудистых устройств и имплантатов, а также антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов и других иммуннодепрессантов.

Грибковые инфекции занимают значительное место и в структуре смертности населения развитых стран. Например, в США частота летальных исходов при их инвазивных формах достигает 40-50%. Микозы занимают в стране 7 место среди причин летальных исходов при инфекциях [18]. Только в 1992 г. грибы стали непосредственной причиной смерти 2300 больных [18]. Из них 70% составляли кандидоз, аспергиллез и криптококкоз. С точки зрения прогноза, особенно опасны диссеминированные инфекции. Так, при диссеминированном кандидозе, число случаев которого значительно увеличилось за последние 10 лет, летальность составляет 50-88% [19-21]. При инфекциях, вызванных другими («некандидными») грибами, например, Aspergillus, Fusarium или Trichosporon, риск смерти еще выше. У больных с нейтропенией при инфекциях, обусловленных этими возбудителями, летальность достигает 90-100% [22-24]. Однако эти инфекции обычно развиваются у лиц с выраженным иммунодефицитом, поэтому в хирургической практике встречаются редко.

Смертность при грибковых инфекциях в целом значительно превышает таковую при бактериальных инфекциях. Например, в США в 1995-1998 гг. смертность при ангиогенных инфекциях, вызванных Candida, составляла 40% и была выше, чем при инфекциях данной локализации, вызванных любым другим возбудителем [25]. Риск летальных исходов особенно высок при смешанной грибковой и бактериальной инфекции [16].

Наряду с высокой смертностью, диссеминированные микозы обусловливают и значительное удлинение продолжительности госпитализации, что, в свою очередь, ведет к выраженному увеличению затрат на их лечение. Например, при системном кандидозе длительность пребывания пациентов в стационаре увеличивается на 8-30 дней [5].

Этиология, патогенез, клинические формы

Наиболее широко распространенными возбудителями грибковых инфекций являются грибы рода Candida, среди которых повсеместно лидирует C. albicans. C. albicans отличается от других грибов Candida самой высокой патогенностью, что обусловлено наличием у этого возбудителя специфических ферментов, таких как протеаза и фосфолипаза.

По данным CDC, в конце 80-х и середине 90-...

!-->

Т.В. Котлукова, Е.А. Ушкалова