Эпидемиология и Инфекционные болезни. Актуальные вопросы №2 / 2012
Лечение хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита В, в условиях ограниченных ресурсов: консенсус, достигнутый группой экспертов
Всемирная организация здравоохранения, FCH/IVB, Женева, Швейцария; Медицинский центр коренных народов Аляски, Арктическая программа исследований CDC, Анкоридж, Аляска, США; Отдел вирусологии, госпиталь Анри Мондора, Париж, Франция; Медицинский отдел Университета Джонса Хопкинса, Балтимор, Мэриленд, США; Отдел академической медицины, кампус больницы Святой Марии, Имперский колледж, Лондон,Великобритания; Медицинский отдел, Национальный университетский госпиталь, Сингапур, Сингапур; Медицинский отдел, Университет Макерере, больница Мулаго, Кампала, Уганда; Медицинский факультет, Каирский университет, Каир, Египет; Совет по медико-лабораторным исследованиям, Банжул, Гамбия; Центры по контролю и профилактике заболеваний США, Отдел вирусных гепатитов, Атланта, США; Всемирная организация здравоохранения, Департамент по ВИЧ/СПИДу, Женева, Швейцария; Всемирная организация здравоохранения, Европейское бюро, Копенгаген, Дания; Всемирная организация здравоохранения, HSE, Женева, Швейцария; Королевский свободный госпиталь, Школа медицины, Лондон, Великобритания
Расчетное число людей с хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В (ВГВ), составляет 350 млн, и большинство из них проживает в странах с ограниченными ресурсами. До 25% из них могут умереть преждевременно от гепатоклеточной карциномы (ГКК) или цирроза. Программы всеобщей иммунизации против гепатита В, которые охватывают детей грудного возраста, скажутся на показателях смертности, обусловленной ВГВ-инфекцией, через несколько десятилетий после их внедрения. Показано, что лечение ВГВ-инфекции тех, кто в нем нуждается, снижает риск ГКК и смерти. По существующим оценкам, лечение принесет пользу 20–30% лиц с ВГВ-инфекцией. Существуют противовирусные препараты, активные в отношении ВГВ, однако они не являются широкодоступными или не используются у лиц, инфицированных ВГВ. Противовирусные препараты, рекомендованные в настоящее время для лечения инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), в недостаточной степени подавляют репликацию ВГВ; это вызывает серьезную озабоченность в отношении примерно 10% ВИЧ-инфицированных в Африке, у которых диагностирована коинфекция ВГВ. Обнаружено, что у лиц с коинфекцией, которые не принимают препараты для подавления ВГВ, наблюдается прогрессирующее заболевание печени. В свете этих проблем Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) организовала неформальную консультацию экспертов, которые пришли к следующим выводам: хроническая ВГВ-инфекция представляет собой серьезную проблему общественного здравоохранения в развивающихся странах; все ВИЧ-инфицированные должны проходить скрининг на ВГВ; лица с коинфекцией ВИЧ/ВГВ должны получать лечение, эффективное против обоих вирусов и снижающее вероятность развития устойчивости; стандарты ведения случаев хронической ВГВ-инфекции необходимо адаптировать к условиям стран с ограниченными ресурсами. Кроме того, был разработан план научных исследований в основном в области профилактики и лечения хронической ВГВ-инфекции в условиях ограниченных ресурсов. ВОЗ разрабатывает руководство по лечению лиц с хронической ВГВ-инфекцией в условиях ограниченных ресурсов.
С целью получения экспертных данных для осуществления последующих шагов, направленных на решение серьезной проблемы общественного здравоохранения, связанной с ВГВ-инфекцией и бременем ассоциированных с этой инфекцией заболеваний, ВОЗ организовала неофициальную техническую консультацию. В ней приняли участие представители профессиональных медицинских ассоциаций, занимающихся изучением болезней печени, которые хорошо знакомы с рекомендациями по их лечению в условиях достаточных ресурсов, а также клиницисты из стран с ограниченными ресурсами и представители партнерских организаций. Выводы и рекомендации, полученные в результате этой консультации, не являются отражением официальной политики ВОЗ и ее официальными рекомендациями, однако они будут важны для удовлетворения потребностей миллионов инфицированных ВГВ людей во всем мире.
Исходная информация
Глобальное расчетное число лиц, инфицированных вирусным гепатитом B (ВГВ), составляет 2 млрд человек, более 350 млн страдают хронической (многолетней) ВГВ-инфекцией. По оценкам ВОЗ, 500–700 тыс. человек в мире умирают ежегодно от гепатита В [1]. Проведенный недавно анализ показал, что ВГВ-инфекция станет причиной преждевременной смерти 1,4 млн человек, родившихся в 2000 г. [2].
По глобальным оценкам, ВГВ является причиной 53% всех случаев гепатоклеточной карциномы (ГКК) – наиболее часто встречающейся разновидности рака печени [3]. Не менее чем у 25% лиц с хроническим гепатитом В в течение жизни существует риск развития цирроза, последующего декомпенсированного цирроза, печеночной недостаточности и/или ГКК [4]. В некоторых странах Азии ГКК (в большинстве случаев обусловленная ВГВ) является одной из трех основных причин смерти среди мужчин [3]. В развитых странах большинство тех, кто страдает хроническим гепатитом В, – это лица, эмигрировавшие из эндемичных по этому заболеванию стран, где они родились. ВГВ-инфекция представляет собой серьезную угрозу общественному здравоохранению, сравнимую по масштабу с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), малярией и туберкулезом [5].
Перинатальная передача ВГВ – фактор наибольшего риска приобретения хронической ВГВ-инфекции (90%), за ней следует горизонтальная передача ВГВ в первые 5 лет жизни (30%) [6, 7]. Вакцины против ВГВ доступны с 1982 г. Вакцинация детей грудного возраста эффективна для профилактики ВГВ-инфекции в 90–95% случаев. Для снижения уровня передачи ВГВ ВОЗ рекомендовала проводить вакцинацию всех младенцев против гепатита В [8]. В тех регионах мира, где были осуществлены программы всеобщей вакцинации младенцев, результатом этой стратегии стало значительное снижение числа детей младшего возраста, у которых выявляется HBsAg – серологический маркер хронической ВГВ-инфекции. Однако поскольку самое большое число серьезных осложнений ВГВ-инфекции наблюдается на более позднем этапе жизни (обычно у людей старше 40 лет), остается большая группа людей с хронической ВГВ-инфекцией [2]. Потребуется несколько десятилетий после начала внедрения программ вакцинации против гепатита В, чтобы достигнуть снижения заболеваемости ГКК, циррозом и другими заболеваниями, ассоциированными с ВГВ, в эндемичных регионах.
Хроническая ВГВ-инфекция – это динамическое состояние, при котором человек может проходить через несколько фаз заболевания. В итоге у многих людей будет развиваться неактивная форма хронического гепатита В, и они могут не нуждаться в лечении. Стадии хронического гепатита В перечислены в табл. 1. Однако у 20–30% людей в печени развивается активный воспалительный процесс, который может прогрессировать в цирроз и ГКК. Лечение хронического гепатита В у пациентов, принадлежащих к этой группе высокого риска, является средством снижения заболеваемости этими болезнями в следующие 30–40 лет, пока не проявится эффект от всеобщей вакцинации детей грудного возраста.
Примечание. АЛТ – аланинаминотрансфераза.
На сегодняшний день в промышленно развитых странах для лечения хронического гепатита В одобрено 7 противовирусных препаратов, которые, как показано, замедляют прогрессирование цирроза, снижают частоту ГКК и улучшают показатели отдаленной выживаемости [9]. Несколько профессиональных международных организаций, занимающихся проблемами гепатологии, разработали руководства по лечению хронической ВГВ-инфекции [9–11]. Однако во многих странах с ограниченными ресурсами, где проживает большинство людей, инфицированных ВГВ, лечение не является легкодоступным. В опубликованных рекомендациях часто содержится требование использовать для определения соответствия критериям назначения лечения такие диагностические методы, как биопсия печени. Кроме того, некоторые из противовирусных препаратов не могут широко применяться в ряде стран из-за их недоступности и отсутствия четких рекомендаций по их использованию.
В этой концептуальной статье обсуждаются вопросы осуществимости мероприятий по предоставлению противовирусного лечения лицам с хронической ВГВ-инфекцией в условиях ограниченных ресурсов (включая отбор пациентов, выбор лекарственных препаратов и наблюдение за пациентами в процессе лечения) и кратко изложена глобальная стратегия по повышению доступности лечения для снижения связанной с гепатитом В заболеваемости и смертности.
Терапевтические методы борьбы с гепатитом В
Некоторые лекарственные препараты, доступные для лечения гепатита В, включая тенофовир, ламивудин и эмтрицитабин, эффективны также в отношении ВИЧ; энтекавир обладает слабой активностью против ВИЧ [12]. В табл. 2 показана активность этих препаратов в отношении ВГВ и ВИЧ. В недавно проведенном двойном слепом контролируемом испытании исследовали эффективность ламивудина, который использовался д...
