Лечение хронической тазовой боли у пациенток с тяжелыми формами наружного генитального эндометриоза

Актуальность. Вопрос терапии пациентов с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ), сопровождаемым хронической тазовой болью (ХТБ), остается нерешенным, причем на сегодняшний день патогенетические механизмы его формирования до конца не ясны. Многофакторные компоненты возникновения болевого синдрома при НГЭ диктуют необходимость применения комбинированных схем лечения, направленных на купирование различных механизмов формирования синдрома ХТБ.
Цель исследования: оценка эффективности комплексной терапии, терапия, направленная на разобщение механизмов автоматизации и хронизации болевого синдрома у больных НГЭ.
Методы. В исследование были включены 105 женщин с НГЭ, методом механической рандомизации разделенных на 2 группы и подгруппы в зависимости от схемы лечения. В первую (контрольную) группу вошли 30 больных, которым была проведена базовая гормональная терапия эндометриоза препаратом диеногест. Вторая включила 75 больных, которым дополнительно к базовой гормональной терапии эндометриоза (диеногест) проведено комплексное лечение с применением препаратов центрального действия (габапентин или амитриптилин) или нимесулида, направленное на разобщение механизмов автоматизации и хронизации болевого синдрома.
Результаты. В ходе исследования доказана клиническая эффективность для больных НГЭ с синдромом ХТБ схемы комбиниро-ванного лечения, включившей помимо гормональной терапии диеногестом габапентин, амитриптилин и нимесулид, в отношении купирования хронической тазовой боли, нормализации показателей вегетативной дисфункции и улучшения качества жизни.
Заключение. У женщин с наружным генитальным эндометриозом синдром хронической тазовой боли имеет смешанный патогенетический механизм развития, что обусловлено локальной инфламмацией и развитием синдрома центральной сенситизации. С позиции полученных данных и результатов клинического исследования для купирования боли необходимо назначение препаратов центрального действия (габапентин и амитриптилин), которые смогут нивелировать инвертированный болевой импульс и улучшить параметры вегетативного гомеостаза.

Введение

Эндометриоз – хроническое заболевание, которое поражает примерно 10% женщин репродуктивного возраста, характеризуется рецидивирующим течением и в случае неадекватного лечения может прогрессировать в более тяжелую клиническую форму. У женщин с различными проявлениями тазовой боли (дисменорея, диспареуния и/или хроническая тазовая боль – ХТБ) это заболевание встречается гораздо чаще – в 70–90% случаев [1]. Глубокая диспареуния у пациенток с инфильтративной формой эндометриоза связана с вовлечением в патологический процесс крестцово-маточных связок, Дугласова пространства, заднего свода влагалища, передней стенки прямой кишки и с давлением эндометриоидных узлов [2].

Следует признать, что одной из главных задач лечения эндометриоза считается не избавление от очагов этого заболевания, а улучшение качества жизни пациенток, следовательно, в первую очередь необходимо принимать во внимание именно симптомы болезни. Происхождение боли при эндометриозе нельзя объяснить только развитием спаечного процесса или попаданием частиц эндометрия и крови на брюшину. Вероятно, причиной болевого синдрома становятся не столько сами эндометриоидные гетеротопии, сколько факторы, обусловливающие их выживание и инвазию [3].

Длительная персистенция боли у женщин с эндометриозом формирует синдром ХТБ (СХТБ), при котором боль наблюдается в течение 15 и более дней в месяц на протяжении 6 последовательных месяцев. Хроническая боль способствует возникновению, поддержанию, усилению и фиксации эмоционально-личностных, в частности тревожно-депрессивных, нарушений, которые по принципу обратной связи усиливают и хронизируют боль, создавая порочный круг. У 77,2% пациенток с эндометриозом отмечаются психоэмоциональные нарушения, среди них: неустойчивое настроение, раздражительность, эмоциональная лабильность (55,6%), тревожность, фобии, бессонница (12,3%), ипохондрия, истерия, депрессия (9,3%). Длительное существование симптомов эндометриоза формирует психопатическую личность, характеризующуюся аутизацией, аффективной ригидностью и интравертированностью [4].

По литературным данным, у 54,9% больных эндометриозом наблюдаются объективные симптомы вегетативной дисфункции. При этом в структуре вегетативной дистонии преобладают кардиоваскулярные симптомы, дизрегуляторные расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, нарушения потоотделения. Психопатологические реакции при эндометриозе, ассоциированном с ХТБ, расцениваются как вторичные, усугубляющие субъективное ощущение боли, сопровождающиеся вегетативной дисфункцией и приводящие к дезадаптации женщин [5].

Вопрос терапии пациентов с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ), сопровождаемым ХТБ, по-прежнему нерешен, причем на сегодняшний день остаются до конца неясными патогенетические механизмы его формирования. Локальное высвобождение провоспалительных цитокинов, с одной стороны, и формирование синдрома центральной сенситизации, с другой, позволяют предполагать смешанный характер болевого синдрома. Можно предположить, что в его основе лежат не только органические причины, включающие воспалительный и нейропатический компоненты в зоне эктопических очагов, но и механизмы дезадаптации организма к стрессовым и патологическим процессам, к которым можно отнести СХТБ. Многофакторные компоненты возникновения болевого синдрома при НГЭ диктуют необходимость применения комбинированных схем лечения, направленных на купирование различных механизмов формирования СХТБ.

Ранее авторами статьи были исследованы и описаны надсегментарные и сегментарные расстройства вегетативной нервной системы у 105 пациенток с НГЭ, осложненном СХТБ: наличие в 95% случаев выраженной вегетат...

Д.Е. Кузнецова, Т.А. Макаренко, С.В. Прокопенко