Лечение и профилактика желудочно-кишечных кровотечений у больных, получающих антиагрегантную/антикоагулянтную терапию

Целью настоящего исследования стала оценка эффективности, переносимости и безопасности применения препарата Контролок для лечения кровотечений из эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки. Препарат назначали 20 пациентам, получающим антиагрегантную/антикоагулянтную терапию в дозе 80 мг внутривенно болюсно с последующей инфузией 8 мг/ч непрерывно в течение 72 часов. После этого Контролок назначался в дозировке 40 мг 2 раза в сутки перорально в течение месяца. В период исследования не допускался прием других ингибиторов протонной помпы. Объективная оценка эффективности проведена на основании анализа динамики эндоскопических, клинических и лабораторных показателей. Через месяц у 19 (95 %) пациентов была отмечена полная остановка кровотечения, заживление эрозивно-язвенных повреждений произошло к 4-й неделе в отсутствие осложнений/побочных реакций, что позволило оценить эффективность как «отличную». У 1 (5 %) больного было выявлено частичное заживление эрозивно-язвенных повреждений, эффективность в этом случае была оценена как «хорошая». Результаты проведенного исследования свидетельствуют об эффективности и безопасности лечения и профилактики Контролоком кровотечений ЖКТ у больных с патологией ССС, получающих антиагрегантную/антикоагулянтную терапию.

Антиагрегантные средства широко используются в лечении и профилактике патологии сердечно-сосудистой системы (ССС), при этом очень часто речь идет о длительной, а иногда и пожизненной терапии. Целесообразность применения антиагрегантных средств не вызывает сомнений: они благоприятно влияют на выживаемость, уменьшают риск сердечно-сосудистых осложнений [3–5, 7, 13, 18, 20]. Однако антитромбоцитарная и/или антикоагулянтная терапия способна вызывать такие побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как эрозивно-язвенные поражения и кровотечения. Частота развития последних варьируется от 48 до 160 случаев на 100 тыс. в год, при этом смертность составляет 10–14 % [8, 21]. По этой причине одна из основных задач при ведении подобных пациентов – это профилактика побочных эффектов, а при состоявшемся желудочно-кишечном кровотечении (ЖКК) – его остановка и последующие мероприятия, направленные на уменьшение степени риска рецидива [6, 17].

Препаратами выбора для лечения и профилактики желудочно-кишечных осложнений, вызванных антитромбоцитарной и/или антикоагулянтной терапией, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Предпочтителен вариант терапии кровотечения эндоскопическим гемостазом и начальным болюсным введением 80 мг омепразола (под болюсной понимают дозу, превышающую стандартную в 4 раза) с последующей инфузией по 8 мг/ч в течение 72 часов [14, 15]. После этого пациент должен быть переведен на пероральный прием ИПП в стандартной или двойной дозе. Профилактическое назначение ИПП показано больным с двумя и более факторами риска кровотечения: ЖКК в анамнезе, пожилой возраст, сочетанное применение варфарина с клопидогрелом, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС, в т. ч. аспирина), инфекция, вызываемая Helicobacter pylori [2].

С другой стороны, существуют данные, свидетельствующие о том, что одновременное использование ИПП и антитромбоцитарных препаратов приводит к значимому снижению эффекта последних. Возможность снижения эффективности клопидогрела у больных, получавших ИПП, впервые была продемонстрирована в 2008 г. [9].

В 2009 г. D.N. Juurlink и соавт. обнаружили, что среди пациентов, перенесших инфаркт миокарда и получавших клопидогрел, сопутствующая терапия ИПП, за исключением Контролока, сопровождалась уменьшением положительных эффектов клопидогрела и повышенным риском повторного инфаркта [12]. Объясняется это тем, что большинство ИПП, как и клопидогрел, метаболизируется в системе цитохрома Р450 2С19 и способно ингибировать его превращение в активный метаболит [10, 11]. Контролок трансформируется в системе цитохрома Р450 2С9, поэтому в отличие от других ИПП не влияет на метаболическую активность клопидогрела (N. David и соавт., 2007).

Клиническое значение обнаруженных межлекарственных взаимодействий остается достаточно противоречивым. Так, наряду с приведенными выше данными о негативном влиянии ИПП на эффективность клопидогрела к настоящему моменту времени получены и другие результаты, не подтвердившие эти сведения. В популяционных исследованиях, охвативших 13 тыс. пациентов, не было обнаружено связи между приемом ИПП и риском повторного инфаркта миокарда или смерти в результате сердечно-сосудистого заболевания. Полученные данные не зависели от вида используемого ИПП: омепразола, рабепразола, эзомепразола, ланзопразола или Контролока [16, 19]. В другом исследовании частота смертельных исходов или повторных госпитализаций по поводу нефатального инфаркта миокарда в течение года наблюдения была одинаковой у пациентов, получавших и не получавших омепразол [22]. Таким образом, вопрос об оптимальной тактике ведения больных ЖКК, получающих антиагрегантную/антикоагулянтную терапию, остается нерешенным. Необходимы дальнейшее изучение ИПП с н...

О.Н. Минушкин, Л.В. Масловский, А.Г. Шулешова, З.Н. Голикова