Лечение инфекции Helicobacter pylori

Рассматриваются основные подходы к лечению инфекции H. pylori и место в них антибиотика амоксициллина как базового антибактериального компонента. Обсуждаются рекомендации международных консенсусов Маастрихт II–III по проведению эрадикационной терапии инфекции H. pylori. Приведены возможные пути решения основных проблем, связанных с ростом резистентности H. pylori к антибиотикам, включенным в схемы эрадикации, с упором на амоксициллин. Большое внимание уделено перспективам использования новых схем лечения, в частности последовательной терапии и схемам третьей линии эрадикации. Приводится алгоритм подбора оптимальной антихеликобактерной терапии.

Открытие важной роли инфек­ции Helicobacter pylori (НР) в этиопатогенезе многих распространенных болезней верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ознаменовало своего рода революционный переворот в гастроэнтеро­логии и определило фундаментальное направление дальнейших исследова­ний в этой области на десятилетия вперед. Появилась реальная возмож­ность перевести такие распростра­ненные и хронически протекающие заболевания, как язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), активный хронический антральный гастрит типа В, атрофи­ческий гастрит, в разряд потенциаль­но излечимых состояний. Намечены реальные пути профилактики некар­диального рака желудка.

Большое внимание, уделяемое про­блеме H. pylori на протяжении послед­них лет, было полностью оправданно полученными результатами. В стра­нах Европы, Северной Америки и Австралии, где систематически прово­дились разработка и внедрение в широ­кую практику эффективных методов диагностики и лечения НР-инфекции, отмечено значительное снижение заболеваемости НР-ассоциированной ЯБ и хроническим гастритом, а также наметилась тенденция к снижению распространенности рака желудка тон­кокишечного типа [30, 37].

Принципиальное изменение подхо­дов к лечению перечисленных заболе­ваний помимо пересмотра роли широ­ко применявшихся ранее цитопро­текторов и антисекреторных средств придало новое значение антибактери­альным препаратам (АБП), ставшим обязательными компонентами схем антихеликобактерной терапии (АХТ).

На сегодняшний день предложе­но значительное количество раз­личающихся по составу и длительности лечения схем эрадикации НР-инфекции. Положительный эф­фект успешной АХТ на течение и прогноз НР-ассоциированных забо­леваний доказан в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях, мета-анализах этих исследований и отражен в междуна­родных консенсусах (Маастрихт I–III, Руководство по лечению инфекции H. pylori Американского колледжа гастроэнтерологии) [13, 37, 38].

Основные показания к диагностике НР-инфекции и проведению АХТ [37]:

ЯБ желудка и ДПК:

- стадия обострения;

- документально подтвержденная ЯБ в анамнезе (вне обострения);

- ЯБ сразу после язвенного кровотече­ния или при указании на кровотечение в анамнезе;

- ЯБ после оперативного лечения, в т. ч. по поводу осложнений.

Канцерпревенция желудка:

- атрофический гастрит (эрадикация H. pylori останавливает распростра­нение атрофии и может приводить к ее регрессу);

- после резекции желудка по поводу рака;

- у родственников 1-й степени паци­ентов, страдающих, оперированных или умерших от рака желудка;

- MALT-лимфома желудка;

- в популяции с высоким риском раз­вития рака желудка.

Другие показания:

- функциональная диспепсия (АХТ является приемлемой тактикой лечения и у части пациентов ведет к длительному улучшению самочув­ствия);

- диагностикаи лечение НР-инфекции должны планироваться при: а) дли­тельном приеме нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) и ацетилсалициловой кислоты (однако эрадикацион­ная терапия недостаточна для предотвращения развития НПВС­ассоциированной гастропатии); б) длительном приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП; например, у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью или синдро­мом Золлингера–Эллисона);

- железодефицитная анемия (после тщательного исклю­чения других возможных причин);

- тромбоцитопениче­ская пурпура;

- желание пациента, в т. ч. с целью канцерпревенции желудка.

Применяемые в схемах эрадикационной терапии АБП в идеале должны иметь ограниченный спектр действия, стабильность и активность в любой рН-среде (кислой, нейтральной и слабощелочной), проникать в слой слизи без уменьшения антимикроб­ных свойств либо из просвета желудка, либо из кровотока со стороны соб­ственной пластинки слизистой обо­лочки. Комбинация АБП с ИПП и препаратами висмута должна обеспе­чивать высокий процент эрадикации H. pylori (более 80 %), быть экономиче­ски приемлемой, лишенной серьезных нежелательных эффектов и достаточно простой, что важно для поддержания пациентами высокого комплаенса. Оптимальным также является сочета­ние в схемах компонентов, обладаю­щих синергичным взаимодействием.

Существует ряд причин, ограничи­вающих выбор АБП при включении их в схемы лечения НР-инфекции. К ним относят избирательное действие даже в пределах одной группы на рост и выживаемость бактерии, наличие первичной или вторичной антибиоти­корезистентности, а также побочные эффекты терапии. Необходимо учи­тывать не только механизмы действия и антибактериальную активность in vitro, но и реальную эффективность антибиотиков в отношении H. pylori в условиях агрессивной среды желудка и ДПК, которая может существенно отличаться от результатов, полученных в лабораторных условиях. В целом все эти факторы делают круг препаратов, эффективных в отношении H. pylori, достаточно ограниченным.

Принципы лечения НР-инфекции базируются на рекомендациях II и III Маастри...

Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н.