Лечение инфекции мочевыделительной системы у детей

Выбор лекарственного препарата в лечении инфекций мочевыделительной системы является актуальной проблемой в педиатрии. При назначении медикаментозной терапии учитываются многочисленные факторы, такие как возбудитель, рН мочи, уровень поражения, активность микробно-воспалительного процесса, наличие сопутствующей патологии, чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам. Для адекватной терапии важны санация мочи и профилактика рецидивов при хронизации воспалительного процесса. Формирующаяся резистентность возбудителей требует поиска новых этиотропных и патогенетических средств, что считается одной из сложных задач в нефрологии.

Инфекции мочевыделительной системы (ИМС) обусловлены ростом микроорганизмов в различных отделах мочевого тракта, способным вызвать воспалительный процесс различной локализации (пиелонефрит, цистит, уретрит). ИМС у детей занимают второе место по частоте среди бактериальных инфекций. В России частота ИМС составляет примерно 1% от детского населения [1–3]. ИМС могут протекать бессимптомно и иметь тенденцию к хронизации [4]. В первые годы жизни соотношение
заболевших мальчиков и девочек примерно одинаковое. В возрасте старше 2 лет значительно преобладают девочки. У мальчиков, как правило, ИМС развиваются на фоне пороков развития и носят тяжелый затяжной характер.

Выделяют несколько факторов, способствующих развитию ИМС:
1. Патогенные свойства микроорганизмов (адгезия, выделение уреазы).
2. Функциональные и механические нарушения уродинамики.
3. Особенности иммунного ответа у пациента (снижение клеточно-опосредованного иммунитета, недостаточная продукция антител к возбудителю, дефицит антибактериальных свойств уротелия).

Классификация ИМС представлена в табл.1.

Таблица 1. Варианты ИМС (по Л.Т. Теблоевой, В.И. Кириллову, 2003).

В случае развития инфекции на фоне врожденных аномалий развития и пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) говорят об осложненной ИМС. При неосложненной форме анатомических нарушений и расстройств уродинамики не определяется. При ИМС среди наиболее частых пороков доминирует ПМР (30–40%). По данным бактериологического исследования мочи при ИМС, полученным в НЦЗД РАМН (2005), у амбулаторных больных в 50% случаев выделяется E. coli, в 10% – Proteus spp., в 13% – Klebsiella spp., в 3% – Enterobacter spp., в 2% – Morganella morg. и с частотой 11% – Enterococcus fac. Другие микроорганизмы встречается значительно реже: S. epidermidis – в 0,8% случаев, S. pneumoniae – в 0,6%, Acinetobacter spp. – в 0,6%, Citrobacter spp. – в 0,3%, S. pyogenes – в 0,3%, Serratia spp. –
в 0,3%.

У стационарных больных этиологическая значимость кишечной палочки значительно снижается (29%)
за счет увеличения доли назокомиальных инфекций: Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), коагулазонегативных стафилококков (2,6%), неферментирующих грамотрицательных бактерий (Acinetobacter spp. – 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia – 1,2%) и др. Чувствительность этих возбудителей к антибактериальным препаратам часто непредсказуема, так как зависит от ряда факторов, в том числе и от особенностей циркулирующих в данном стационаре внутрибольничных штаммов.

В клинической картине у детей младшего возраста симптомы интоксикации преобладают над локальными симптомами. Так, очень часто ИМС у детей дебютирует диспептическим синдромом, недостаточной прибавкой массы тела, гепатолиенальным синдромом, «немотивированными» подъемами температуры, желтухой. У детей старшего возраста преобладают явления дизурии, болевой синдром в пояснице, боку, животе.

Диагностика ИМС основана на клинико-лабораторноинструментальных методах [5, 6]. Лабораторные методы:
1) общий анализ мочи (лейкоцитурия, ложная протеинурия);
2) анализ мочи на стерильность с определением антибактериальной чувствительности;
3) анализ мочи по Зимницкому (определение суточной протеинурии, снижения концентрационной функции почек);
4) клинический анализ крови;
5) биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракциикреатинин, мочевина, С-реактивный
белок).

Следует заметить, что сочетание лейкоцитурии с протеинурией обычно свидетельствует о поражении верхних отделов мочевыделительной системы (пиелонефрите). В последнее время широкое распространение нашел анализ на нитриты (нитраты, в норме имеющиеся в моче, при наличии бактерий преобразуются в нитриты), являющийся непрямым методом оценки бактериурии.
Диагностическая ценность данного метода достигает 99%, но у маленьких детей в связи с коротким пребыванием мочи в мочевом пузыре она значительно снижена и достигает 30–50%. Следует отметить, что у мальчиков раннего возраста может быть ложноположительный результат из-за
аккумуляции нитритов в препуциальном мешке.

В большинстве случаев ИМС вызывается одним видом микроорганизма. Диагностически значимой
считается колибациллярная бактериурия в количестве 105 в 1 мл свежевыпущенной мочи. Этот критерий признан «золотым cтандартом» в диагностике ИМС [7–9]. В отношении других, более редких возбудителей этот показатель значительно ниже. Например, диагностическим критерием для редко выявляемого в мочевых путях Protea считается микробное число мочи 103 /мл и выше, а Pseudomonas aeruginosa вообще не должна высеваться из мочи у здорового ребенка. Определение в образцах
нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала. На фоне антибиотикотерапии пиелонефрита может быть смена одних микроорганизмов другими. Необходимо отметить, что диагноз «инфекция мочевыделительной...

Богданова Н.А., Кириллов В.И.