Лечение кашляющего пациента

В статье рассматривается проблема лечения кашляющего пациента. Известна масса причин (различных состояний и форм) кашля, поэтому особое место уделено необходимости детального изучения характеристик кашля, дающих возможность обдуманно подойти к терапии. Алгоритм лечения кашляющего пациента помогает сделать выбор в пользу фармакологической – этиотропной, симптоматической терапии или нефармакологического лечения. Приводится информация об эффективном лечении кашля с помощью фиксированной комбинации медицинских препаратов – бромгексин+гвайфенезин+сальбутамол (Аскорил экспекторант).

Введение

Каждая нозологическая форма складывается из определенного набора синдромов, а они в свою очередь складываются из определенного комплекса симптомов. По большому счету количество симптомов невелико – боль, одышка, кровотечение, цианоз, кашель… Разнообразие же клинической картины различных нозологических форм связано с качественными и количественными характеристиками синдромов и симптомов, их составляющих.

В практической медицине кашель – один из наиболее частых симптомов, с которым приходится сталкиваться врачу, занимая второе место по причинам обращения за амбулаторной медицинской помощью. А среди симптомов, обусловленных патологией респираторной системы, кашель занимает первое место [1].

А.Г. Чучалин и В.Н. Абросимов в своей монографии «Кашель» [2] отметили, что этот симптом встречается более чем при 50 заболеваниях и патологических состояниях. На самом деле этот перечень впечатляет. Практически нет ни одного органа или системы органов, при поражениях которых одним из симптомов может быть кашель (табл. 1). И несомненно, на первом месте по частоте кашля стоят заболевания органов дыхания, верхних и нижних дыхательных путей (ДП).

«Кашляющий пациент» – пациент, основной жалобой которого считается кашель. Таких пациентов, особенно в осенне-весенний период – период учащения простудных заболеваний – бывает очень много на приеме врача. И, как правило, большинство пациентов, считающих, что они простудились, сообщают, что они переохладились, промочили ноги, на них «начихали» и т.д. Несомненно, обоюдным желанием и врача, и пациента является «лечение кашля». На практике это выглядит следующим образом: продуктивный (влажный) кашель будут лечить отхаркивающими препаратами, непродуктивный (сухой) – противокашлевыми. Но при этом обычно забывают, что кашель – это симптом, а не болезнь и даже при острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) кашель только один из симптомов. Правда, нередко это неприятный мучительный кашель, не приносящий облегчения, затмевающий все остальные признаки болезни.

Согласно одному из наиболее популярных определений кашель – суть «…рефлекторный акт, играющий большую роль в самоочищении дыхательных путей как от инородных тел, попавших извне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов (слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада)» [3].

Таким образом в патогенезе кашля важную роль играет кашлевой рефлекс (КР), прежде всего чувствительность рецепторов КР (РКР), расположенных не только в верхних и нижних ДП, но и во многих органах (пищевод, перикард, наружное и среднее ухо, придаточные пазухи носа и др.). В зависимости от места расположения РКР [4, 5] кашель может иметь двунаправленное воздействие на здоровье: 1. Важный защитный механизм, который предохраняет ДП от ингаляций вредных веществ и/или аспирации [6] – при локализации РКР преимущественно в нижних ДП, обычно продуктивный (влажный) кашель. 2. Один из самых неприятных мучительных симптомов, по поводу которых пациенты часто обращаются к врачу – при внелегочном расположении РКР, непродуктивный (сухой) кашель, не приносящий облегчения.

Кашель может быть вызван чрезмерной стимуляцией нормального КР раздражителями, содержащимися в окружающей среде (например, духи, отбеливатели и холодный воздух). Развитие воспалительного процесса в слизистой оболочке ДП при ОРВИ заметно увеличивает чувствительность РКР, которая угасает при купировании воспаления [7, 8]. Многочисленные исследования продемонстрировали, что не только острый, но и хронический кашель развивается в результате повышенной чувствительности рецепторных окончаний n. vagus, т.е. по сути служат проявлением синдрома повышенной чувствительности к кашлю. Все эти данные привели к созданию концепции синдрома гиперчувствительного кашля, который принимается в качестве диагноза с выделением различных фенотипов (рис. 1), в зависимости от типа и локализации воспалительного процесса [1].

Связь кашля с определенной нозологией не всегда просматривается.

В ряде случаев кашель начинает беспокоить еще до развития основной симптоматики. Так, например, при синдроме Шегрена сухой непродуктивный кашель беспокоит пациента задолго до проявления типичных симптомов (т.н. сухого синдрома: ксеростомия (сухой рот), ксерофтальмия (сухие глаза), кератоконъюнктивит, двустороннее увеличение околоушных слюнных желез, артрит). Сухой кашель может быть единственным симптомом заболевания при ГЭРБ. Кашель длительное время может быть единственным или превалирующим симптомом таких тяжелых, жизнеугрожающих заболеваний, как туберкулез, рак легких. И в то же время даже самое тщательное обследование не всегда может установить связь кашля с каким-либо заболеванием [1]. У 15–20% пациентов с сухим непродуктивным кашлем диагностируется гиперсенситивный (идиопатический) кашель, который наиболее часто наблюдается у женщин 5–6-десятилетия жизни [9, 10].

При этом кашель всег...

И.Л. Клячкина