Лечение нейтропении у онкологических больных

Нейтропения – один из серьезных побочных эффектов цитостатической терапии опухолевых заболеваний, способствующий развитию инфекционных осложнений. Длительная нейтропения часто не позволяет проводить химиотерапию в запланированные сроки, может приводить к редукции доз химиопрепаратов, что в конечном итоге снижает эффективность противоопухолевого лечения. В связи с этим необходимо тщательно оценивать миелотоксический потенциал современных режимов химиотерапии и выявлять больных с высоким риском развития фебрильной нейтропении, нуждающихся в профилактическом назначении колониестимулирующих факторов. Успех лечения фебрильной нейтропении зависит от раннего распознавания возможной инфекции и раннего начала лечения.

Одним из наиболее частых и опасных побочных эффектов цитостатической терапии
является нейтропения. Цитостатики, действуя на быстроделящиеся клетки, затрагивают и систему кроветворения. Циркулирующие нейтрофилы живут в среднем 6–9 часов, и система гемопоэза постоянно вырабатывает около 50 млн этих клеток в 1 минуту для замещения выбывших. Снижение
продукции нейтрофилов после воздействия химиопрепаратов приводит к быстрому уменьшению содержания этих клеток в периферической крови, что повышает риск развития инфекционных осложнений.

Длительная нейтропения зачастую не позволяет проводить химиотерапию (ХТ) в запланированные сроки, заставляет редуцировать дозы цитостатиков, что в свою очередь снижает эффективность противоопухолевого лечения. Кроме того, инфекционные осложнения на фоне нейтропении в
отсутствие адекватной терапии характеризуются стремительным течением и высокой летальностью. В связи с этим существует необходимость тщательной оценки миелотоксического потенциала современных режимов химиотерапии и выявления групп больных с высоким риском развития нейтропении, которым требуется профилактическое назначение колониестимулирующих факторов (КСФ).

Повышенный риск развития инфекции на фоне нейтропении обусловил выделение симптомокомплекса
“фебрильная нейтропения” (ФН). Согласно руководству NCCN (National Comprehensive Cancer Network) [1], ФН характеризуется повышением температуры в ротовой полости выше 38,5 °С при однократном измерении или выше 38,0 °С при двух последовательных измерениях в течение 2 часов при абсолютном числе нейтрофилов (АЧН) в крови менее 0,5 × 109/л или ожидаемом снижении < 0,5 × 109/л.

Перед первым циклом ХТ пациента необходимо оценить риск развития ФН. При этом должны учитываться:
• режим ХТ (высокодозная, дозоинтенсивная, стандартная);
• тип опухоли;
• дополнительные факторы риска;
• цель проводимой ХТ (направленная на выздоровление, паллиативная).

Риск развития ФН напрямую связан с интенсивностью химиотерапевтического режима. Согласно рекомендациям NCCN [1], химиотерапевтические режимы, вызывающие ФН более чем в 20 % случаев, должны рассматриваться как режимы с “высоким риском” развития ФН. В подобных ситуациях
рекомендуется назначение гранулоцитарных КСФ (Г-КСФ) в качестве первичной профилактики. Аналогичные рекомендации дают Американское общество клинической онкологии (ASCO – American Society Clinical Oncology) [2] и Европейская организация по исследованию и лечению рака (EORTC – European Organization Research and Treatment of Cancer) [3].

При “промежуточном риске” вероятность развития ФН или нейтропенической инфекции составляет 10–20 %. Вне зависимости от цели проводимого лечения NCCN рекомендует в этой ситуации рассматривать вопрос о необходимости назначения КСФ в каждом индивидуальном случае. При
этом следует учитывать соотношение риска и пользы от применения КСФ, вероятность развития ФН, потенциальные последствия нейтропенической инфекции, а также отдаленные результаты лечения онкологических больных, получавших химиопрепараты в редуцированных дозах. Когда проводимое лечение не направлено на выздоровление и оно является симптоматическим, а риск определя-

ется режимом ХТ, рекомендуется рассматривать альтернативные способы профилактики ФН (использование менее миелосупрессивных режимов ХТ, редукцию доз химиопрепаратов). В данной ситуации применение КСФ нецелесообразно.

Пациентам с “низким риском” ФН (< 10 %) рутинное использование КСФ не рекомендуется. КСФ могут применяться только в тех случаях, когда больной получает адъювантную ХТ или существует высокий риск развития серьезных осложнений ФН, а редукция доз химиопрепаратов приводит к снижению эффективности противоопухолевого лечения.

Ниже приводятся химиотерапевтические режимы с высоким (табл. 1) и промежуточным (табл. 2) риском развития ФН.

Таблица 1. Режимы ХТ с высоким риском развития ФН.

Таблица 2. Режимы ХТ с промежуточным риском развития ФН.

Помимо вышеописанных основных факторов риска развития ФН существуют дополнительные, которые необходимо учитывать при определении общего риска ФН. Дополнительные факторы могут повышать общий риск до более высокой категории.

К дополнительным факторам относятся возраст пациента старше 65 лет (выше риск развития ФН, более высокие показатели частоты осложнений и смертности); проводимая ранее ХТ;наличие в анамнезе глубокой нейтропении (АЧН < 100/мкл), нейтропении протяженностью >10 дней или ФН
после ХТ; вовлечение в опухолевый процесс костного мозга; лучевая терапия в анамнезе; недавно перенесенное оперативное вмешательство; наличие ...

>

Абрамов М.Е., Даренская А.Д.