Лечение остеоартроза. Основные компоненты терапевтического комплекса

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении патогенеза остеоартроза (ОА), ни один из препаратов, предложенных для его лечения, сам по себе не позволяет добиться желаемого эффекта. Оптимальный результат может быть обеспечен лишь при использовании терапевтического комплекса, включающего нефармакологические и фармакологические методы. Эффективными средствами для системного лечения ОА являются глюкозамин и хондроитина сульфат, обладающие отчетливым анальгетическим эффектом. Они широко используются в клинической практике и, судя по имеющейся на сегодняшний день информации, могут не только обеспечивать симптоматическое улучшение, но и сдерживать прогрессирование заболевания. Благоприятный эффект может быть достигнут при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), однако возможности их применения ограничиваются риском развития неблагоприятных явлений, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Эффективность комплексной терапии ОА существенно повышается при использовании в клинической практике локальных методов, включая аппликации НПВП, а также внутрисуставное введение глюкокортикоидов и препаратов гиалуроновой кислоты.

Остеоартроз (ОА) представляет собой наиболее распространенное хроническое заболевание суставов [1]. Связанные с его развитием боли и функциональная недостаточность могут резко ограничивать социальную активность больного, снижая качество жизни и создавая серьезные затруднения в повседневной деятельности [2]. Прогрессирующее течение заболевания, которое сопровождается формированием необратимых изменений со стороны опорно-двигательного аппарата, обусловливает необходимость назначения активной терапии, способной сдерживать развитие деструкции суставов, уменьшая при этом имеющиеся у пациентов боли и функциональные нарушения. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении патогенеза ОА, ни один из препаратов, предложенных для его лечения, сам по себе не позволяет добиться желаемого эффекта. Оптимальный результат может быть обеспечен лишь при использовании терапевтического комплекса, основу которого составляют нефармакологические методы, позволяющие активно воздействовать на патогенетические механизмы, в сочетании с правильно подобранной медикаментозной терапией.

Одним из важнейших факторов, определяющих возникновение и прогрессирование ОА, является избыточный вес. К сожалению, несбалансированное питание и малоподвижный образ жизни являются неотъемлемыми атрибутами современной цивилизации. Повышение благосостояния населения в развитых странах неизбежно сопровождается резким увеличением количества людей с избыточным весом, и среди больных ОА их доля непрерывно растет. В большинстве стран Европы ожирением страдает более 20% населения, и риск развития ОА у людей с избыточной массой тела достигает 60% [3]. При этом ожирение не только способствует возникновению ОА, но и благоприятствует его прогрессированию. Развитие деструктивных изменений суставного хряща (СХ) при ОА в случае наличия ожирения происходит значительно быстрее, чем у людей с нормальным весом. Кроме того, у больных ОА, имеющих избыточную массу тела, потребность в эндопротезировании суставов возникает чаще, чем у пациентов с нормальным весом. Ожирение может вызывать повреждение СХ за счет механической перегрузки. Кроме того, жировая ткань является источником адипокинов, которые способны поддерживать хронический воспалительный процесс и стимулировать выработку матриксных металлопротеиназ (ММП), участвующих в патогенезе ОА.

Существенное снижение массы тела позволяет значительно уменьшить боль и замедлить разрушение СХ. Уменьшение веса более чем на 10% на протяжении 48 мес обеспечивало достоверное замедление развития деструктивных изменений СХ по данным магнитно-резонансной томографии [4]. Этот эффект наиболее отчетливо определялся в области медиального отдела большеберцовой кости. Также отмечалось значительное уменьшение боли и улучшение функционального статуса, который оценивался по опроснику WOMAC. Средний возраст пациентов составлял около 62 лет, и наблюдавшаяся положительная динамика не зависела от возраста. H. Gudbergersen и соавт., наблюдавшие 192 больных ОА, средний возраст которых составил 62,5 года, а средний индекс массы тела (ИМТ) – 37 кг/м2, использовали специальную диетотерапию, которая в 64% случаев позволяла за 16 нед добиться значительного уменьшения боли [5]. В первую фазу лечения, продолжавшуюся 8 нед, использовали программу снижения веса, которая предусматривала низкоэнергетическую диету с очень малым (415–554 ккал/сут) или малым (810 ккал/сут) количеством калорий. Больные еженедельно консультировались врачом-диетологом, продолжительность каждой консультации варьировала от 1,5 до 2 ч. Суточное потребление белка составляло не менее 43,2 г, линолевой кислоты – 3 г, линоленовой кислоты – 0,4 г. Во вторую фазу лечения больные получали ежедневно по 1200 ккал в 2 диетических продуктах. Пациентам рекомендовалось принимать пищу в небольших количествах 5–6 раз в день. Использовались продукты с низким содержанием жира и сахара при высоком содержании волокон. В ходе обучения больные получали информацию об энергозатратах, энергетическом балансе, продуктах питания, насыщении, пищеварении, мотивации и планированию диеты. Клиническое улучшение, которое отмечалось при снижении веса на фоне диетотерапии, не зависело от характера имевшихся на момент включения структурных изменений, силы четырехглавой мышцы и отклонения оси суставов.

Хотя указание на необходимость снижения массы тела включено в официальные рекомендации по лечению ОА, оптимальная величина такого снижения пока точно не установлена. Этот вопрос изучался в работе австралийских авторов, наблюдавших 1383 больных, средний возраст которых составил 64 года, а средний ИМТ – 34,4 кг/м2 [6]. На этом материале было показано, что значительное уменьшение боли отмечается при снижении веса на 7,7%. В другое исследование были включены пациенты в возрасте 60 лет и старше с ИМТ не менее 30 кг/ м2 [7]. Авторы ориентировали их на 10%-ное снижение этого показателя. В данной работе существенное уменьшение боли и улучшение функции суставов было достигнуто при уменьшении веса на 8,7%. Эти данные по...

Ю.А. Олюнин, Н.Ю. Никишина