Лечение острого бронхиолита у детей

Острый бронхиолит распространен очень широко, является одной из основных причин госпитализации и смертности среди детей раннего возраста. Общепризнанными являются лишь мероприятия, направленные на обеспечение адекватной оксигенации и водного баланса у пациентов с бронхиолитом. Эффективность всех остальных существующих методов лечения острого бронхиолита – предмет серьезных дискуссий. Ведутся работы над созданием этиотропной терапии вирусных инфекций нижних дыхательных путей. Препарат моноклональных антител к РС-(респираторно-синцитиальному)-вирусу паливизумаб уже используется для профилактики РС-вирусного бронхиолита у детей с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Ингаляционные ?-адреномиметики облегчают симптомы бронхообструктивного синдрома, но не влияют на длительность болезни, частоту и сроки госпитализации детей. Перспективным по результатам многих зарубежных исследований является гипертонический раствор натрия хлорида. Мы представляем собственный успешный опыт лечения бронхиолита с использованием бронхолитических ингаляций в сочетании с 3 %-ным раствором натрия хлорида.

Острые вирусные инфекции с поражением нижних дыха­тельных путей переносят 11-12 % детей первого года жизни, 6 % детей в возрасте от года до 2 лет и 3,5 % детей старше 2 лет [1, 2]. Среди младен­цев в возрасте до 12 месяцев, болею­щих острой респираторной вирусной инфекцией, бронхи и бронхиолы вовле­каются в воспалительный процесс в трети случаев, из них в трети случа­ев развивается бронхообструктивный синдром. Вирусные инфекции нижних дыхательных путей обусловливают 17 % госпитализаций в раннем возрасте [3]. Летальность при вирусных бронхиолитах и бронхитах не превышает 0,3—1,0 %, причем погибают дети с сопутствующи­ми заболеваниями, в частности недоно­шенные, страдающие бронхолегочной дисплазией или врожденными порока­ми сердца [4].

Острым бронхиолитом (ОБ) называет­ся распространенное воспаление мелких бронхов и бронхиол на фоне вирусной инфекции у ребенка раннего возраста, которое проявляется в виде синдрома бронхиальной обструкции с дыхатель­ной недостаточностью и гипоксемией, с такими аускультативными феноменами в легких, как диффузная крепитация и свистящие хрипы [5, 6]. Именно при­знаки выраженной дыхательной недо­статочности и преобладание в аускуль­тативной картине крепитации отличают бронхиолит от обструктивного бронхита [7]. При тяжелом течении бронхиолита у ребенка частота дыханий достигает 70 в минуту и более, может быть “стонущее” или “кряхтящее” дыхание с “раздува­нием” крыльев носа и сильными втяжениями уступчивых мест грудной клетки и подреберий, с эпизодами апноэ, что сопровождается цианозом, вялостью, снижением объема питания [8]. Природа ОБ в 90 % случаев вирусная, и чаще всего его этиологическим фактором выступа­ет респираторно-синцитиальный (РС) вирус [9].

Этиотропное лечение: состояние вопроса и перспективы

Эффективного этиотропного лече­ния ОБ пока не существует [10]. Использование ингаляционного рибавирина при РС-вирусном бронхиолите не оправданно, хотя отдельные исследователи сообщают об уменьше­нии длительности госпитализации и частоты повторных эпизодов бронхообструктивного синдрома у пациен­тов, получающих рибавирин [11]. Для профилактики (но не для лечения) острого РС-вирусного бронхиолита у детей группы риска тяжелого течения РС-вирусной инфекции уже более 10 лет используется паливизумаб, являющийся препаратом моноклональных антител к F-белку РС-вируса [12]. Перспективным в лечении РС-вирусного бронхиолита представлялся другой препарат моно­клональных антител — мотавизумаб, обладающий более высоким сродством к F-белку РС-вируса. Однако лицензи­рование мотавизумаба временно при­остановлено, т. к. его применение на этапе клинических испытаний сопро­вождалось высокой частотой реакций гиперчувствительности [12].

К другим направлениям разработки противовирусных препаратов лечения вирусного бронхиолита относятся малые интерферирующие РНК, понижающие экспрессию вирусных РНК и, соот­ветственно, уменьшающие продукцию вирусного белка, а также препараты, ингибирующие РНК-полимеразу [12].

Целями терапии ОБ являются под­держание адекватного водного баланса, нормальной оксигенации и улучшение функции дыхания. В отсутствие дан­ных на бактериальную суперинфекцию антибиотики при бронхиолите назна­чать не следует [13].

Поддержание адекватного водного баланса при бронхиолите

У детей, страдающих бронхиолитом, нередко развивается дегидратация. Во-первых, это обусловлено уменьше­нием объема пищи и потребляемой жид­кости из-за вялости, одышки, затруд­нения носового дыхания. Во-вторых, дегидратация возникает вследствие дополнительных потерь жидкости, свя­занных с тахипноэ, лихорадкой, иногда рвотой на фоне кашля [14]. Для восста­новления водно-электролитного балан­са проводится пероральная регидрата­ция солевыми растворами [15]. Грудное вскармливание отменять не следует. Так как младенец с одышкой и зало­женностью носа быстро утомляется во время сосания, кормление должно быть частым и дробным. Для уменьшения одышки и снижения риска аспирации пищи рекомендуется полувертикальное положение ребенка во время кормле­ния, головной конец кроватки следует приподнять на 30—45 °. В тяжелых слу­чаях регидратация осуществляется через зонд или парентерально [15]. Поскольку РС-вирусная инфекция может приво­дить к синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона, а также ввиду риска развития отека легких объем внутривенных инфузий следует ограничивать и вводить 2/3 от рассчи­танной потребности в жидкости [15].

Обеспечение нормальной оксигенации при бронхиолите

Дополнительный кислород назнача­ют при снижении оксигенации крови, которая мониторируется по уровню насыщения гемоглобина кислородом (SpO₂) [16]. Следует помнить, что поро­говые значения SpO₂ зависят от клини­ческих показателей состояния ребенка. Для решения вопроса о необходимости оксигенотерапии важно оценить нали­чие и выраженность одышки. Исходно здоровому ребе...

Ю.С. Патрушева