Медицинский Вестник №41 (426) / 2007
Лечение острого коронарного синдрома без подъемов сегмента ST
Острый коронарный синдром (ОКС) без подъемов сегмента ST как вариант обострения чрезвычайно распространенного заболевания, являющегося к тому же одной из ведущих причин смерти населения, находится в центре внимания различных медицинских организаций и обществ. Суммируя результаты непрерывно ведущихся исследований, эти организации регулярно создают рекомендации (руководства) по лечению синдрома. В частности, Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК) выпустило соответствующий документ в начале 2004 г. Он был создан на основе Руководства Европейского кардиологического общества (ЕКО) 2002 г., которое обновило свои рекомендации в 2007 г. Ниже изложены принципы лечения ОКС без подъемов сегмента ST так, как они представлены в Рекомендациях ВНОК, но с учетом и обновленного Руководства ЕКО.
Антитромботическая терапия
Основой лечения ОКС без подъемов сегмента ST является активная антитромботическая терапия, заключающаяся в применении антитромбоцитарных агентов аспирина и клопидогреля в сочетании с антикоагулянтом — гепарином (нефракционированным или низкомолекулярным) или ингибитором активированного фактора Х свертывания крови (см. табл.).
Антитромбоцитарные агенты
В соответствии с приведенным выше положением больной с клинической картиной, заставляющей подозревать ОКС, еще не принимающий ацетилсалициловую кислоту, должен принять этот препарат в дозе 150—325 мг, используя “некишечную” (non-enteric) его форму. Затем прием ацетилсалициловой кислоты следует продолжать неопределенно долго в дозе 75—100 мг/сут.
Признано также целесообразным (на основании результатов крупного рандомизированного испытания CURE) добавлять к ацетилсалициловой кислоте блокатор рецепторов к аденозиндифосфату клопидогрель, то есть использовать в лечении ОКС без подъемов сегмента ST комбинацию антитромбоцитарных средств с разным механизмом действия. Ранее (Рекомендации ВНОК) предлагалось добавлять клопидогрель после госпитализации в случае обнаружения у больного признаков высокого риска возникновения осложнений. Однако в Руководстве ЕКО 2007 г. отмечено, что применение клопидогреля следует начинать немедленно (то есть очевидно во время так называемого первого медицинского контакта), так как большая часть нежелательных событий возникает очень быстро после появления симптомов ОКС. Учтено и то, что ранняя терапия клопидогрелем оказалась высокоэффективной у больных ОКС с подъемами сегмента ST.
При ОКС необходимо быстрое угнетение активности тромбоцитов. Так как этот эффект жизненно важен, необходимо обеспечить и надежность его достижения, то есть предусмотреть редкую, но реальную возможность низкой индивидуальной чувствительности к антитромбоцитарному препарату. Поэтому лечение клопидогрелем следует начинать с нагрузочной (ударной) дозы. В испытании CURE, данные которого обосновали включение клопидогреля в комплексное лечение ОКС без подъемов сегмента ST, использовалась однократная нагрузочная доза 300 мг. Она и была включена в рекомендации по лечению этого состояния. Несколько позже установили, что более высокая доза (600 мг) приводит к более быстрому и более выраженному угнетению агрегации тромбоцитов без явного увеличения наклонности к кровотечениям. Однако пока не известно, сопровождается ли это усиление и ускорение наступления антитромбоцитарного действия большей клинической эффективностью. В новом Европейском руководстве отмечено, что эти качества повышенной нагрузочной дозы клопидогреля (600 мг) могут быть использованы в случаях предполагаемого в ближайшее время чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).
Поддерживающая доза клопидогреля — 75 мг/сут. Продолжительность ее применения в руководстве ЕКО 2007 г. четко определена как 12 месяцев после возникновения ОКС. Этот срок распространяется не только на больных, которым в остром периоде был(и) имплантирован(ы) выделяющий(ие) лекарства стент(ы), но и на больных, леченных без применения инвазивных вмешательства, а также тех, у кого использовались другие стенты.
Существуют указания на потенциальную возможность уменьшения эффекта клопидогреля при одновременном применении некоторых статинов, которые метаболизируются теми ферментами системы цитохрома Р450, которые ответственны за превращение клопидогреля в активную форму. Однако этот ...
