Лечение острых вирусных тонзиллитов

Обоснование. Боль в горле – одна из наиболее распространенных жалоб в педиатрической практике. Чаще всего она является следствием воспаления слизистой оболочки задней стенки глотки и небных миндалин при острых тонзиллитах (ОТ) как бактериальной, так и вирусной этиологии. Цель исследования: изучение спектра заболеваний, сопровождающихся изменениями фарингоскопической картины, выявление частоты ОТ у детей, их этиологии, а также наиболее эффективных методов лечения. Методы. В исследование были включены 100 детей с фарингоскопическими изменениями: 83 ребенка с выявленной этиологией тонзиллита (3 детей с бактериальным тонзиллитом, 80 – с вирусными формами заболевания) и 17 – с достоверно неясной этиологией. Всем детям проведен общеклинический осмотр с фаринго-, ото- и передней риноскопией, рутинные анализы крови и мочи.
У части пациентов дополнительно исследовались уровни С-реактивного белка и прокальцитонина в сыворотке, смывы из носоглотки на выявление респираторных и энтеровирусов, сыворотка на наличие антител класса М к нуклеарному антигену вируса Эпштейна–Барр, а также мазок с задней стенки глотки и небных миндалин для определения β-гемолитического стрептококка группы А.
Методы лечения. Пациенты с доказанным стрептококковым тонзиллитом получали как системную антибактериальную терапию, так и местное лечение для купирования боли в горле. При вирусных формах тонзиллитов мы старались назначать только симптоматическое лечение, обычно применяемое при ОРВИ, а также местное для купирования воспаления и боли в горле. В качестве препарата для местного лечения тонзиллита использовался бензидамина гидрохлорид под торговым наименованием Тантум® Верде в лекарственных формах спрея и таблеток для рассасывания с дальнейшей оценкой эффективности на основании субъективных ощущений пациента по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), эквивалентной 100 баллам, до и после применения препарата и объективных изменений фарингоскопической картины. Результаты. Более 95% пациентов отметили значимое уменьшение болевого синдрома в первые 60 секунд после начала использования Тантум® Верде. Независимо от этиологии ОТ оценка ВАШ после первого часа показала, что у 83,7% пациентов наступило значимое обезболивание при использовании как спрея, так и таблеток. В конце первых суток местной терапии в 75% случаев отмечена явная положительная динамика со стороны субъективных ощущений и улучшение фарингоскопической картины в динамике. В конце вторых суток остальные 23% пациентов перестали жаловаться на болевые ощущения.
Заключение. Подавляющее большинство ОТ имеет вирусную этиологию. Антибактериальная этиотропная терапия стрептококковых тонзиллитов быстро купирует лихорадку и облегчает состояние пациента. При вирусных инфекциях возможно лишь улучшить состояние пациента с помощью симптоматических средств, главным образом при тонзиллитах, местно купирующих болевой синдром. Препараты, содержащие бензидамин, давно применяемые и хорошо зарекомендовавшие себя, не только отвечают всем основным требованиям, предъявляемым к средствам для местного лечения ОТ, но и возможны к применению в разных лекарственных формах.

Введение

Острая респираторная вирусная инфекция – наиболее частое заболевание человека [1]. Ей подвержены как взрослые, так и дети. При этом именно у детей, особенно дошкольного возраста, в силу широкой распространенности вирусов и их различных серотипов она может повторяться от 5 до 10–12 раз в год [2]. В большинстве случаев заболевание протекает нетяжело и, ограничиваясь субфебрильной температурой, ринитом и фарингитом [3], не вызывает опасений пациентов и их родственников. Поэтому если какое-то лечение и проводится, чаще используются средства из домашней аптечки. Однако более серьезное течение инфекции, особенно при лихорадке, нарушении самочувствия, аппетита, становится поводом для обращения к врачу и логично, что основной контингент амбулаторных и стационарных лечебных учреждений – это дети младшего и дошкольного возраста [4]. Среди острых нозологических форм в педиатрической практике уже длительное время одну из ведущих ролей играют острые тонзиллиты – ОТ [5].

В настоящее время сам термин «острый тонзиллит» дискутабелен.

В некоторых клинических руководствах то же состояние называется острым тонзиллофарингитом, более того, не все еще полностью отказались от термина «ангина». Но как бы заболевание ни называлось, в понятие ОТ вкладывается острое состояние, сопровождающееся воспалением небных миндалин, чаще всего с вовлечением окружающих их тканей, которое может проявляться отеком миндалин, их увеличением, гиперемией, появлением налета. ОТ может сопутствовать лихорадка, реакция регионарных лимфатических узлов. Такая клиническая симптоматика возможна при остром стрептококковом тонзиллите, но, что бывает значительно чаще, развивается при обычной острой респираторной вирусной инфекции. Поэтому выявление ОТ во время банального осмотра и проведения фарингоскопии ни в коем случае не позволяет говорить о конкретном диагнозе, а тем более назначить верное лечение [6].

Самые частые возбудители ОТ (почти в 80% случаев) – повсеместно распространенные респираторные вирусы, но, пожалуй, наиболее типичную и ярко выраженную клиническую симптоматику провоцируют аденовирус и вирус Эпштейна–Барр (ЭБВ), они же зачастую бывают виновниками тяжелого течения тонзиллита [2], обычно у подростков.

Значительно реже как детям, так и взрослым приходится сталкиваться с настоящим стрептококковым тонзиллитом (по разным данным, в 15–30% случаев), обусловленным β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) [7–9]. Подходы к лечению вирусных и стрептококковых тонзиллитов принципиально различны. В настоящее время наиболее авторитетные международные клинические руководства, касающиеся этой проблемы, единодушны относительно того факта, что только стрептококковые тонзиллиты требуют обязательного системного антибактериального лечения [10–12].

Любое заболевание, сопровождающееся ОТ, может иметь различную тяжесть: высокая или субфебрильная температура, более или менее значимый лимфаденит, выраженное или умеренное увеличение и воспаление самих небных миндалин, наличие или отсутствие выпота (налетов) на них, интенсивность боли в горле, факт появления ее только при глотании или постоянное присутствие, не говоря уж об общем самочувствии и уровне аппетита у ребенка. Поэтому непосредственно тяжесть течения заболевания не позволяет судить о его этиологии, что абсолютно необходимо для выбора лечения [7].

Пожалуй, единственным значимым клиническим маркером стрептококкового тонзиллита является отсутствие иных катаральных явлений (гиперемии конъюнктив, отделяемого из носа, кашля), что, наоборот, характерно для вирусных тонзиллитах, так же как гепатоспленомегалия – для инфекционного мононуклеоза – ИМ [13]. При острой стрептококковой инфекции также иногда можно видеть петехии на слизистой оболочке мягкого и твердого неба [13, 14].

В ранней этиологической диагностике может быть полезным и тот факт, что в возрасте до 3 лет практически не встречаются бактериальные формы тонзиллитов, в то время как у детей старше 12 лет почти в половине случаев ОТ именно стрептококковые [13].

С учетом колоссальной гипердиагностики бактериальных тонзиллитов и назначения излишней антибактериальной терапии для первоначального скрининга возможно использование оценочных шкал Centor и McIsaac. Некоторые европейские руководства до сих пор предлагают ориентироваться на них при этиологической диагностике ОТ, хотя имеются публикации, подтверждающие их низкую специфичность (чувствительность <91%, специфичность ≤9%) [15].

Но что еще более значимо: достоверно судить о возбудителе ОТ не позволяют и гематологические показатели, обычно используемые для дифференцирования бактериальных и вирусных инфекций. В частности, высокие уровни лейкоцитов периферической крови, С-реактивного белка (СРБ) и даже прокальцитонина (ПКТ) нередко наблюдаются у детей с вирусными формами тонзиллитов, в то время как стрептококковый тонзиллит может протекать без каких-либо изменений этих показателей [16, 17]. По-видимому, тяжесть течения тонзиллита вне зависимости от его этиол...

А.С. Полякова, М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточенко