Лечение пациента с поясничной скелетно-мышечной болью

Представлены эпидемиология, патогенез, клиника и фармакологические методы лечения поясничной боли (ПБ). Особое место среди фармакологических методов лечения ПБ занимают нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) благодаря высокой противовоспалительной активности, выраженному анальгетическому эффекту и хорошей переносимости. Нимесулид – селективный ингибитор циклооксигеназы-2, является одним из наиболее популярных НПВС и широко используется в клинической практике.

Поясничная боль (ПБ, синоним: боль в нижней части спины – БНС) представляет собой исключительно распространенный клинический синдром, который заключается в возникновении острых или подострых болезненных ощущений, дискомфорте и напряжении мускулатуры в области между реберными дугами и ягодичными мышцами. ПБ представляет собой скелетно-мышечную боль, возникающую вследствие дегенеративно-дистрофических поражений позвонков и межпозвонковых дисков, связок и мышечно-тонических расстройств. В силу ряда анатомо-функциональных особенностей именно поясничный отдел позвоночника оказывается весьма уязвимым в отношении развития боли. В большей степени это связано со значительными физическими нагрузками на позвонки поясницы, а также значительным объемом движений, осуществляемых в нем.

Распространенность ПБ в значительной степени определяется образом жизни, особенностями и характером физических нагрузок, родом трудовой деятельности, некоторыми другими факторами. Наряду с острыми сезонными респираторными инфекциями ПБ представляет собой одну из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности [1]. Как свидетельствуют результаты популяционных исследований, однократный на протяжении года эпизод ПБ возникает у 50–80 % всего взрослого населения планеты, на протяжении последующих 12 месяцев у 2/3 возникает рецидив боли, при том что у 15 % боль носит интенсивный характер [2]. В некоторых популяциях индустриального общества все его члены на протяжении жизни переносят не менее одного эпизода ПБ [3]. Считается, что каждый четвертый взрослый гражданин США в течение последних трех месяцев на протяжении как минимум одних суток испытывает БНС [4]. Интенсивная БНС в течение последнего года наблюдается примерно у каждого десятого взрослого человека [5]. Ведение больных с ПБ связано со значительными материальными затратами, которые складываются из расходов на стационарное и амбулаторное лечение, приобретение лекарственных препаратов, невозможностью в полном объеме выполнять свои трудовые обязанности, необходимостью перехода на работу в облегченных условиях. Только прямые затраты в США, связанные с оказанием медицинской помощи при ПБ, превышают 25 млрд долл. в год, тогда как колоссальные расходы сопряжены с врéменной утратой трудоспособности и невозможностью выполнять трудовые обязанности [6].

Фармакоэкономический анализ ПБ позволил установить, что значительное число пациентов в силу ряда причин не обращаются за квалифицированной медицинской помощью, изыскивая возможности самостоятельного купирования болевого синдрома [7]. Зачастую выбор способа лечения основывается на рекомендациях среднего медицинского персонала, советах родственников и близких, что искажает реальные затраты на лечение такого контингента больных в популяции.

Значительный интерес представляет тот факт, что имеется тенденция к нарастанию распространенности ПБ среди подростков (возраст – менее 18 лет). Как свидетельствуют результаты ряда популяционных исследований, распространенность ПБ в данной популяции составляет от 16 до 30 % [8]. Согласно результатам популяционного исследования, проведенного в Кувейте, распространенность ПБ среди школьников в возрасте до 10 лет составила 31 %, в возрасте до 18 лет – уже 74 %, причем значительно чаще болели девочки [9]. К сожалению, имеющиеся трудности проведения мета-анализа данных о распространенности ПБ среди подростков в значительной степени обусловлены межрегиональными различиями наблюдавшихся популяций, различными сроками наблюдения, а также разнородностью использованных диагностических критериев.

Рассматривая клиническую картину ПБ, следует отметить, что, исходя из практических соображений, возможно выделение неспецифической ПБ – доброкачественного болевого синдрома, вызываемого дегенеративными поражениями тканей позвоночника, компрессией спинального корешка, грыжей межпозвонкового диска, а также болевого синдрома, обусловленного другими заболеваниями [3]. Указанное деление целесообразно для выбора тактики обследования и лечения больного, а также определения прогноза заболевания.

Наиболее распространенной считается неспецифическая ПБ, которая встречается среди 85 % и более пациентов, обращающихся за медицинской помощью по поводу суставной боли [10]. К наиболее частыми ее причинам относятся дегенеративные изменения в мелких (дугоотросчатых) суставах (по типу остеоартроза), связочном аппарате, периартикулярных тканях, мышцах. Определенную роль могут иметь остеохондроз межпозвонковых дисков, поражения хрящевой ткани, в т. ч. имеющие генетически детерминированный характер, проявляющиеся синтезом дефектных форм коллагена, изменений костей позвоночника, обусловленных остеопорозом.

К развитию неспецифической ПБ предрасполагают дефицит физической активности или избыточные нагрузки (подъем, перенос тяжестей, травматичные виды спорта) [11]. К возникновению ПБ могут предрасполагать врожденные аномалии развития позвоночника (люмбализация или сакрализация крестцовых и поясничных позвонков, расщепление дужек...

П.Р. Камчатнов, Х. Я. Умарова