Лечение пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в клинической практике российских врачей. Программа ВЫБОР-2

Цель — в рамках проведения открытой постмаркетинговой национальной наблюдательной программы ВЫБОР-2 оценить соответствие между рекомендациями по ведению пациентов со стабильной стенокардией и реальной клинической практикой, а также оценить влияние терапии метаболическим цитопротектором триметазидином на клиническое течение заболевания. Материал и методы. В Программе приняли участие 185 врачей из 46 регионов Российской Федерации, которые включили в наблюдение 896 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Оценивали жалобы, анамнез, демографические и антрометрические данные, измеряли артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), регистрировали электрокардиограмму (ЭКГ). Определяли функциональный класс (ФК) стенокардии (в соответствии с канадской классификацией), наличие и выраженность сердечной недостаточности (по Нью-Йоркской классификации). Частоту приступов стенокардии и необходимость приема короткодействующих нитратов и толерантность к физической нагрузке оценивали по дневникам пациентов. Самочувствие и выраженность одышки пациенты оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Результаты. При включении в Программу врачи увеличили назначение пациентам статинов с 74 до 92%, β-адреноблокаторов с 84 до 92,7%, ивабрадина с 4,7 до 8,8%, ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы с 85 до 95,4%, триметазидина с 13 до 100%. Это привело к статистически значимому уменьшению АД от 147,1±14,3/9,1±9,0 до 127,4±9,0/78,4±6,5 мм рт.ст., ЧСС от 75,6±9,6 до 65,8±6,1 уд/мин,
числа приступов стенокардии в неделю от 5,4±5,4 до 1,1±1,7, потребности в нитроглицерине от 5,1±5,2 до 0,9±1,4 дозы. Расстояние, пройденное до возникновения болей, увеличилось с 336,9±252,9 до 593,6±419,8 м. Число больных со стенокардией I ФК увеличилось в 6 раз, в 4 раза уменьшилось число больных со стенокардией III ФК. Самочувствие по ВАШ улучшалось с 44,0±17,3 до 77,3±16,6 балла. Уменьшились частота обращений за скорой медицинской помощью (с 36,4 до 19,4%) и частота госпитализаций (с 25,9% пациентов за 6 мес до начала Программы до 7,3% в течение 6 мес после изменения терапии). Заключение. Необходимо улучшать следование врачей рекомендациям по оптимальной медикаментозной терапии и увеличивать частоту назначения метаболического цитопротектора триметазидина в структуре антиангинальной терапии.

Современные рекомендации по лечению пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) позиционируют в качестве препаратов первого ряда, уменьшающих ишемию и выраженность стенокардии, β-адреноблокаторы или их сочетание с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда [1]. В качестве препаратов второго ряда рассматривают различные другие средства, включая метаболические цитопротекторы, которые защищают клетки миокарда от гибели в период ишемии и реперфузии [2, 3]. Большое число проведенных исследований и мета-анализов показывает, что использование метаболического цитопротектора триметазидина оказывает выраженный антиангинальный эффект и снижает потребность в обращении за экстренной помощью [4—7].

В 2012 и 2015 гг. опубликовано мнение российских экспертов о целесообразности включения триметазидина в комплексную терапию в качестве базового препарата, влияющего на жизнеспособность сердца [8, 9]. В программе ВЫБОР, результаты которой опубликованы в 2015 г., показано, что 2-месячная терапия триметазидином МВ (предуктал МВ, «Лаборатории Сервье», Франция) привела к значительному улучшению состояния больных и почти трехкратному увеличению числа больных со стенокардией I функционального класса (ФК) [10].

Цель программы ВЫБОР-2 состояла в оценке соответствия между рекомендациями по ведению пациентов со стабильной стенокардией и реальной клинической практикой, а также оценке влияния 6-месячной терапии триметазидином  МВ (предуктал МВ) на клиническое течение заболевания и барьеры, препятствующие назначению этой терапии.

Материал и методы

Тип программы. Постмаркетинговая наблюдательная открытая программа проводилась с сентября 2014 г. по август 2015 г. Проведение Программы утверждено на заседании Межвузовского этического комитета № протокола 09-14 от 23.10.2014 (Москва).

Участники программы. 185 врачей из 46 регионов Российской Федерации, которые включили в наблюдение 896 пациентов.

Критерии включения пациентов: 1) мужчины и женщины старше 18 лет; 2) анамнез стабильной стенокардии не менее 3 мес до включения; 3) предшествующая терапия по поводу ИБС в течение последнего месяца; 4) прием β-адреноблокаторов не менее 3 мес; 4) подписанное информированное согласие на участие в Программе.

Критерии отказа от включения: 1) стабильная стенокардия напряжения I или IV ФК по классификации стенокардии Канадского общества кардиологов; 2) госпитализация менее 3 мес назад по поводу острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия); 3) неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление — САД более 180 мм рт.ст. или диастолическое артериальное давление — ДАД более 100 мм рт.ст.), несмотря на проводимую антигипертензивную терапию; 4) тяжелая хроническая сердечная недостаточность — СН (III или IV ФК по NYHA); 5) беременность, лактация; 6) планируемое хирургическое лечение ИБС в течение последующих 6 мес; 7) тяжелая печеночная или почечная недостаточность, тяжелые хронические заболевания, требующие постоянной терапии; 8) известная низкая приверженность к лечению; 9) известная непереносимость триметазидина или наличие противопоказаний к приему предуктала МВ.

План проведения программы. При включении, а также в ходе самой Программы врач в случае неэффективности предшествующей терапии мог проводить корректировку в соответствии с личным опытом и сложившейся клинической практикой.

В ходе программы предусмотрено 5 визитов пациента к врачу: 1-й визит — визит включения и затем через 2 нед, 2, 4 и 6 мес после визита включения.

Обследование. У всех пациентов оценивали жалобы, анамнез, демографические и антрометрические данные, проводили объективный осмотр, измеряли артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), частоту дыхательных движений (ЧДД), регистрировали ЭКГ.

ФК определяли в соответствии с Канадской классификацией, наличие и выраженность СН — по Нью-Йоркской классификации.

Пациентов просили на протяжении периода наблюдения заполнять дневники для оценки динамики частоты приступов стенокардии, необходимости приема короткодействующих нитратов.

Толерантность к физической нагрузке оценивали по изменению расстояния, пройденного до возникновения болей.

Пациенты по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) оценивали также свое самочувствие и выраженность одышки.

Статистическая обработка полученных данных. Рассма­триваемая популяция пациентов представлена методами описательной статистики. В зависимости от характера данных описательный статистический анализ включал для количественных показателей, распределенных по нормальному закону, среднее значение, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значение, медиану; для количественных показателей, не распределенных по нормальному закону, — среднее значение, стандарт...

Глезер М.Г. от лица участников Программы ВЫБОР-