Лечение панкреатическими ферментами

Лечение панкреатическими ферментами должно основываться на понимании нормальной физиологии и патофизиологии экзокринной функции поджелудочной железы (ПЖ), а также заболеваний, которые являются причиной экзокринной недостаточности ПЖ как структурного, так и функционального типа. Прием ферментов показан только при клинически выраженной дисфункции ПЖ, но в настоящее время чувствительные и специфичные тесты на функцию поджелудочной железы, к сожалению, отсутствуют. Поэтому считается, что лечение панкреатическими ферментами следует назначать на основании реальных клинических данных, например в случае, если у пациента наблюдается диарея и потеря массы тела и подтверждено наличие заболевания, приводящего к экзокринной недостаточности ПЖ. В настоящее время клиническое предпочтение отдается покрытым кишечнорастворимой оболочкой микропеллетам или минитаблеткам диаметром 2 мм или менее. Начальная доза составляет от 20 000 до 40 000 единиц липазы один или два раза на один прием пищи, с последующей корректировкой дозы по мере необходимости. Дозу можно увеличивать и лечение можно дополнять приемом ингибитора протонной помпы.

Введение

Переваривание пищи сопровождается сложными физиологическими процессами. Особенно это касается процесса регуляции выработки и активации панкреатических ферментов. Причинная цепочка запускается при выходе кислоты из желудка и ее поступлении в двенадцатиперстную кишку (ДПК), что приводит к образованию в ней секретина. Секретин стимулирует выработку поджелудочной железой (ПЖ) поджелудочного сока и бикарбонатов. Это приводит к ощелачиванию среды ДПК до уровня pH, оптимального для секреции панкреатических ферментов. Секрецию ферментов стимулируют такие предварительно ферментированные питательные элементы, как пептоны, аминокислоты и жирные кислоты, которые приводят к высвобождению холецистокинина (ХЦК) из ДПК. Холецистокинин индуцирует сокращение желчного пузыря и высвобождение ацетилхолина из интрапанкреатических нервных волокон, что в свою очередь стимулирует секрецию ферментов ПЖ. Сам по себе ХЦК, по всей видимости, не оказывает прямого воздействия на ПЖ человека.

Чтобы избежать аутолиза органа, большинство панкреатических ферментов синтезируются как неактивные прекурсоры – т.н. зимогены или проферменты (трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза и т.п.), которые затем дополнительно заключаются в органеллы (зимогеновые гранулы). Фермент амилаза обладает спонтанной активностью. Липаза имеет промежуточный статус, поскольку синтезируется как активный фермент, но ее липолитическая активность зависит от активации кофактора (колипазы). Экзокринные ферменты высвобождаются ацинарными клетками ПЖ посредством сложного механизма (слияния мембран зимогеновых гранул с апикальными мембранами ацинарных клеток). Процесс активации проферментов начинается в ДПК с высвобождения энтерокиназы из слизистой оболочки верхних отделов тонкого кишечника в кишечный просвет. Это приводит к расщеплению пептида (трипсиноген-активирующего пептида) в трипсиногене с последующим образованием активного трипсина в результате сложного процесса – фолдинга. Образованный таким образом активный трипсин способен активировать остальные проферменты.

Механизмы «выключения» функции секреции экзокринных ферментов ПЖ изучены лишь частично. Считается, что при контакте содержимого желудочно-кишечного тракта с подвздошной кишкой происходит высвобождение гормонов (например, пептида YY, или пептида тирозин-тирозин), которые подавляют секрецию ферментов ПЖ и одновременно снижают аппетит [1].

Различные заболевания ПЖ могут сопровождаться нарушением этих очень сложных процессов. В данном обзоре обсуждаются патофизиология недостаточности ПЖ, ее диагностирование и лечение.

Этиология экзокринной недостаточности ПЖ

Самой распространенной причиной экзокринной недостаточности ПЖ у взрослых служит хронический панкреатит, за которым следуют рак ПЖ, резекция ПЖ и нарушение процесса заживления после некротизирующего острого панкреатита с потерей ткани железы. У детей самой распространенной причиной считается муковисцидоз. Благодаря успешной пульмонологической терапии многие больные муковисцидозом достигают совершеннолетия при наличии недостаточности ПЖ, которая по-прежнему требует лечения. Экзокринная недостаточность также очень часто наблюдается при сахарном диабете. Однако в этом случае возникают некоторые противоречия, в частности в связи с трудностями в объяснении причины наличия функционально значимой экзокринной недостаточности у пациентов с диабетом 2 типа, которые обычно имеют избыточную массу тела.

Помимо органических существуют функциональные причины экзокринной недостаточности ПЖ. К ним, среди прочих, относятся глютен-чувствительная энтеропатия, болезнь Крона со значительным поражением подвздошной кишки и постцибальная асинхрония ПЖ. После резекции ПЖ причиной недостаточности могут стать как функциональные (т.е. послеоперационные), так и органические факторы (например, хронически измененный небольшой остаток ткани ПЖ). После гастрэктомии или даже частичной резекции желудка или после гастроэнтеростомии (по поводу ожирения, препятствующего нормальному функционированию организма, или стеноза ДПК вследствие опухоли) содержимое желудка может либо слишком быстро попадать в ДПК, либо не попадать в нее вообще, что приводит к высвобождению слишком малых количеств ХЦК и секретина.

В данном случае постцибальная асинхрония ПЖ служит причиной функциональной недостаточности пищеварения. Проспективных исследований, демонстрирующих пользу применения содержащих панкреатические ферменты препаратов после операций подобного типа, не проводилось. Однако учитывая описанные выше патофизиологические факторы и наш собственный клинический опыт, мы рекомендуем лечение панкреатическими ферментами [2].

Хронический панкреатит

В промышленно развитых странах от 70 до 80% случаев хронического панкреатита (ХП) считаются индуцированными употреблением алкоголя. В 20 до 30% случаев основную причину установить не удается. В некоторых редких случаях причинами являются разделенная ПЖ, гиперпаратиреоз и выраженная гипертриглицеридемия. Примерно у 30–35% пациентов набл...

Йоахим Мёсснер