Фарматека №7 (360) / 2018

Лечение рецидивов и резистентных форм лимфомы Ходжкина

19 июня 2018

1 Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург, Россия;
2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия

Высокодозная химиотерапия с аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ВДХТ c аутоТГСК) является современным стандартом лечения первично-рефрактерных форм и первых рецидивов лимфомы Ходжкина (ЛХ). ВДХТ с аутоТГСК эффективна для 50–60% пациентов при первом позднем химиочувствительном рецидиве ЛХ. Химиорезистентность определена как предиктивный фактор неблагоприятного прогноза. Аллогенные трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (аллоТГСК) могут проводиться при рецидивах ЛХ после ВДХТ c аутоТГСК с сохраненной химиочувствительностью, предпочтительно у молодых пациентов в рамках проспективных клинических исследований. Наибольшая терапевтическая активность из изучаемых моноклональных антител выявлена у брентуксимаба ведотина. Брентуксимаб ведотин зарегистрирован для лечения пациентов с классической ЛХ после неудачи (прогрессирование или ранний рецидив) ВДХТ с аутоТГСК или пациентов, не являющихся кандидатами для ВДХТ, при неудаче двух и более линий ХТ, для консолидации после ВДХТ с аутоТГСК у пациентов с ЛХ с высоким риском возникновения рецидива или прогрессирования. Высокая активность отмечена у ингибиторов контрольных точек PD-1/PD-L1, активирующих противоопухолевый иммунитет (ниволумаб, пембролизумаб), у пациентов с рецидивами ЛХ. Перспективные направления терапии ЛХ связаны с дальнейшим изучением новых мишеней опухолевых клеток и их сигнальных путей.

Введение

Лимфома Ходжкина (ЛХ) – высококурабельное заболевание. Применение современной терапии высокоэффективно, позволяет индуцировать полную ремиссию (ПР), излечивая до 80–95% пациентов с первичной ЛХ, при этом пятилетняя общая выживаемость (ОВ) превышает 80–90%. Тем не менее у 5–30% пациентов с ЛХ возникают рецидивы или первично-рефрактерное течение заболевания.

Прогностически неблагоприятную группу представляют пациенты с первично-рефрактерными формами ЛХ. Применение режима BEACOPPesc, предложенного в 1992 г. немецкой группой по изучению ЛХ (GHSG), снизило частоту возникновения первично-рефрактерных форм до 2–5% с исходными I–II стадиями и до 5–10% с исходными III–IV стадиями ЛХ [1].

ВДХТ с ауто-ТГСК считается стандартом лечения первично-рефрактерных форм и первых рецидивов ЛХ. Пациентам с рецидивами и рефрактерными формами ЛХ, которым не показана ХТ второй линии, ВДХТ с аутоТГСК в связи с тяжестью состояния или пожилым возрастом, а также пациентам с повторными рецидивами, получавшим ранее несколько линий терапии, может проводиться моноХТ. В настоящее время гемцитабин является наиболее эффективным препаратом у пациентов с рецидивами и резистентными формами ЛХ с частотой общих ответов (ОО) до 40% [2], у пациентов после неудачи проведенной ВДХТ с аутоТГСК частота ОО составляет 22% [3]. При применении гемцитабина в комбинации с другими противоопухолевыми препаратами, такими как цисплатин, винорелбин, доксорубицин, ифосфамид, частота ОО превышает 70% [4]. У пациентов с классической ЛХ с экспрессией CD20 (приблизительно 15–30%) ритуксимаб с гемцитабином или программой GIFOX (гемцитабин, ифосфамид, оксалиплатин) может применяться при резистентном течении и рецидивах [5].

Бендамустин может эффективно использоваться у ранее леченных пациентов с ЛХ с частотой ОО – 56% [6].

Вторая линия терапии («спасения»)

Терапия второй линии позволяет достигать максимальной редукции опухоли до начала ВДХТ с минимальной токсичностью и эффективно мобилизовать гемопоэтические стволовые клетки для забора. Кроме того, терапия «спасения» проводится пациентам, которым не показана ВДХТ с аутоТГСК.

Оптимальный режим терапии второй линии не определен рандомизированными исследованиями, эффективные режимы – DHAP, ICE, IGEV. При одинаковой эффективности с программами mini-BEAM, Dexa-BEAM платиносодержащие режимы терапии второй линии отличаются лучшей переносимостью. Результаты ПЭТ (позитронно-эмиссионной томографии)/КТ (компьютерной томографии) позволяют оценивать статус болезни перед ВДХТ с аутоТГСК как фактор прогноза.

Программа DHAP (цисплатин, цитарабин, дексаметазон) – эффективная терапия «спасения» (частота ОО [89%] сопоставима с другими режимами, частота полных ремиссий – 21%) с низкой токсичностью (лейкопения 4-й ст. и тромбоцитопения 4-й ст. – 43 и 48% соответственно). Этот режим также подходит для успешной мобилизации периферических стволовых клеток (ПСК) у 96% пациентов [7].

Из ифосфамид-содержащих режимов чаще используют ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид) с частотой ОО в 88% случаев (частота ПР – 26%), бессобытийной выживаемостью (БСВ) 58% и успешной мобилизацией ПСК у 86% пациентов [8].

Ретроспективное сравнение режимов GDP (гемцитабин, дексаметазон, цисплатин) и mini-BEAM не выявило различий в частоте ОО и ОВ: 62 и 91% против 68 и 82% (р=0,61 и р=0,23). При этом доказано преимущество программы GDP в отношении выживаемости, свободной от прогрессирования (ВСП) (74 и 35%; р=0,005), и успешной мобилизации ПСК (97 и 57%; р=0,0003) [9].

В проспективном исследовании CALGB 59804 эффективность режима GVD (гемцитабин,

Л.В. Филатова, М.С. Моталкина, Е.В. Харченко, И.В. Ишматова, И.С. Зюзгин, П.С. Шило, Ю.А. Олейник, Ю.А. Чудиновских, Т.Ю. Семиглазова
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.