Лечение системной склеродермии с учетом национальных рекомендаций и рекомендаций европейской лиги по борьбе с ревматизмом (EULAR)

В статье приведены современные рекомендации по фармакологическому лечению системной склеродермии (ССД) по версии Европейской лиги по борьбе с ревматизмом. Обсуждаются основные группы препаратов, используемых при различных клинических проявлениях ССД: поражении кожи, склеродермическом почечном кризе, легочной артериальной гипертензии, гастро-эзофагеальном рефлюксе, артрите. Подчеркивается, что в современных рекомендациях по лечению ССД суммирован и проанализирован большой опыт зарубежных специалистов, что в сочетании с опытом отечественной ревматологии, обобщенныцм в Национальных рекомендациях по ревматологии, должно помочь практическому врачу в эффективной курации больных и улучшении прогноза болезни.

Системная склеродермия (ССД) (согласно МКБ-10, прогрессирующий системный склероз, М 34.0) – стадийно протекающее полиорганное заболевание с характерными вазоспастическими сосудистыми реакциями по типу синдрома Рейно (СР) и прогрессирующей генерализованной васкулопатией с ишемическими нарушениями, при котором развиваются специфические аутоиммунные расстройства, сопровождающиеся активацией фиброзообразования и избыточным отложением коллагена и других компонентов экстрацеллюлярного матрикса в тканях. Прогрессирующее течение ССД приводит к развитию фиброзных изменений кожи и внутренних органов, вызывающих нарушение их функции, определяющих высокую инвалидизацию и общий плохой прогноз болезни. Первичная заболеваемость составляет 2,7–12,0 случаев на 1 млн населения в год.

Патогенез болезни изучен недостаточно. Полагают, что к самым ранним проявлениям относятся нарушения микроциркуляции, которые возникают на фоне повторяющихся вазоспазмов периферических мелких артерий. Эти нарушения инициируют развитие системных аутоиммунных и воспалительных изменений, приводящих к активации фиброзирующих процессов и развитию облитерирующей васкулопатии. С учетом сложности патогенеза возможно только комплексное воздействие на его различные звенья. При этом воздействие на ранние этапы развития болезни представляется наиболее перспективным, т.к. формирующийся на более поздних этапах фиброз кожи и внутренних органов, по-видимому, является необратимым процессом.

Клиническая картина ССД характеризуется стадийностью и в развернутой стадии достаточно характерна [1]. Поражение кожи – ведущий симптомокомплекс, отдельные проявления которого сменяют друг друга во времени. Ранний симптом – плотный отек кожи кистей (из-за отечности пальцев кисть плохо сжимается в кулак). По мере прогрессирования развиваются индурация кожи (увеличение плотности и толщины и уменьшение эластичности), гипер- и диспигментация, затем атрофия. В мягких тканях появляются кальцинаты (которые могут вскрываться с выделением творожистой массы и образованием длительно незаживающих язв) и телангиоэктазии («сосудистые звездочки» – сгруппированные в пучок расширенные капилляры и венулы). Количество телеангиоэктазий увеличивается со временем, локализуются они на лице, руках, зоне декольте и др. Вокруг рта формируются радиальные складки («кисет»), заостряется кончик носа, лицо становится амимичным. Типичен акроостеолиз – резорбция концевых отделов дистальных фаланг кистей вследствие длительной ишемии; проявляется уменьшением объема мягких тканей кончиков пальцев, укорочением и деформацией пальцев. Из-за фиброза кожи и околосуставных тканей формируются склеродактилия (рис. 1) и сгибательные контрактуры как мелких, так и крупных суставов. Существует корреляция распространенности кожных изменений с выраженностью висцеральных проявлений, скоростью прогрессирования заболевания и прогнозом.

Сосудистая патология занимает важное место в клинической картине болезни. Синдром Рейно – симметричный пароксизмальный спазм дигитальных артерий, артериол, вызванный холодом, эмоциональным стрессом; характеризуется последовательным изменением окраски кожи: побеление, цианоз, покраснение. Эпизоды вазоспазма сопровождаются онемением, болью, бывают асимметричными и ассоциируются с ишемическими повреждениями кожи – дигитальными рубчиками или язвочками, некрозом или гангреной (рис. 2, 3). Дигитальные рубчики – точечные участки западений и атрофии кожи в области дистальных фаланг. Дигитальные язвы – изъязвления на коже дистальных фаланг пальцев кистей и/или стоп. Язвенное поражение кожи может появляться на участках, подвергающихся механическому воздействию (над коленными, локтевыми суставами, в области лодыжек, пяток). Сухая гангрена – некроз кожи и подкожных мягких тканей, начинается с дистальных фаланг пальцев, может распространяться на средние фаланги с последующей самоампутацией.

При ССД часто поражаются суставы и мышцы. Характерны упорные полиартралгии, нередко развивается полиартрит с выраженным синовитом (в дебюте может протекать по типу ревматоидного артрита), а также теносиновиты. При хроническом течении преобладают склерозирующие теносиновиты и поражение других периартикулярных тканей, приводящих к суставным контрактурам. Типична невоспалительная фиброзная миопатия, проявляющаяся незначительной слабостью проксимальных групп мышц и небольшим повышением уровня креатинфосфокиназы (КФК). Может встречаться и воспалительная миопатия, которая проявляется миалгиями, проксимальной мышечной слабостью, значительным повышением уровня КФК, воспалительными изменениями на электромиографии и в биоптатах. При диффузной форме склеродермии развивается атрофия мышц вследствие нарушения подвижности и появления контрактур.

При ССД закономерно поражаются органы пищеварения, сердце, легкие и почки. Гипотония пищевода встречается среди 75–90 % больных и проявляется изжогой, дисфагией. Часто появляются эрозии и язвы пищевода, являющиеся следствием гипотонии нижнего сфинктера пищевода и гастроэзофаг...

Л.П. Ананьева