Лечение стабильной стенокардии: современное состояние вопроса

Лекция посвящена современному состоянию лечения пациентов со стабильной стенокардией. Рассмотрены подходы, направленные на улучшение прогноза и снижение частоты приступов стенокардии и ишемии. Подчеркивается необходимость контроля основных гемодинамических параметров, таких как артериальное давление и частота сердечных сокращений, для успешного лечения больных стенокардией. Рассматривается место миокардиальных цитопротекторов. Особое внимание уделено вопросам рациональных комбинаций антиангинальных препаратов.

Актуальность адекватного лечения стабильной стенокардии можно проиллюстрировать двумя положениями:

Словами, сказанными Д.Д. Плетневым в сентябре 1932 г. в Берлинском медицинском обществе: «Сущность грудной жабы как клинического синдрома сводится к двум основным пунктам: боль и смерть… Правилом можно считать положение, что каждый припадок грудной жабы может быть последним. Грозность и сплошь и рядом внезапность припадка, его распространенность во всех странах в достаточной мере объясняют тот интерес к этому синдрому, который существует во всем мире».

Данными Göteborg Primary Pre-vention Study: наличие болей в грудной клетке значимо увеличивает риск смертельных осложнений, особенно если они носят характер типичных стенокардических и если они имеют место у пациентов, ранее перенесших инфаркт миокарда (ИМ) [1].

В соответствии с современными рекомендациями [2, 3] по ведению пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) выделяют два новых, равных по своей значимости направления лечения:

1. Мероприятия, направленные на улучшение прогноза.
2. Мероприятия, направленные на уменьшение частоты и выраженности приступов стенокардии и/или эпизодов ишемии, на улучшение качества жизни.

Подходы к решению этих задач хорошо отработаны:

• меры, направленные на коррекцию образа жизни;
• своевременное и соответствующее хирургическое лечение;
• назначение четырех групп препаратов, снижающих сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (антиагреганты, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [иАПФ] и β-адреноблокаторы [БАБ] лицам, перенесшим ИМ);
• адекватное назначение антиангинальных и противоишемических препаратов (БАБ, ивабрадин, антагонисты кальция [AK], нитраты, миокардиальные цитопротекторы и др.).

Немедикаментозные мероприятия, направленные на изменение образа жизни пациента:

• прекращение курения самим пациентом и всемерное уменьшение воздействия дыма из окружающего воздуха (пассивное курение);
• физическая нагрузка: следует рекомендовать пациентам умеренные аэробные физические нагрузки (ходьба, бег или плавание) не менее 30 минут 7 дней (минимум 5 дней) в неделю;
• правильное питание: рекомендована диета, содержащая много фруктов, овощей, продуктов с низким содержанием животных жиров, увеличение употребления омега-3 ненасыщенных жирных кислот;
• поддержание нормального веса (индекс массы тела – 18,5–24,9 кг/м2) и окружности талии.

Хирургические методы лечения

Для улучшения прогноза пациентам проводят аортокоронарное шунтирование (АКШ). С целью снижения выраженности ишемии, стенокардии выполняют АКШ и операции чрескожной транслюминальной ангиопластики (ЧТКА). При этом АКШ рекомендовано при неэффективности максимальной медикаментозной терапии. Следует также помнить, что, поскольку ЧТКА не улучшает прогноз, а лишь в большей степени, чем медикаментозная терапия, в течение первых трех лет снижает частоту приступов стенокардии и улучшает качество жизни, пациенту должна быть предоставлена вся информация о риске и возможной пользе для самостоятельного выбора типа лечения.

Медикаментозные подходы, направленные на улучшение прогноза

Дезагреганты – ацетилсалициловая кислота 75–165 мг, либо двойная дезагрегантная терапия – ацетилсалициловая кислота + клопидогрел 75 мг, либо тикагрелор или прасугрел в течение 12 месяцев после острого коронарного синдрома. При мерцательной аритмии – антикоагулянт варфарин (до достижения МНО 2–3).

Статины – на неопределенно долгий срок (целевые значения общего холестерина < 4 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности < 2 ммоль/л).

ИАПФ – при артериальной гипертензии, низкой фракции выброса (менее 40 %), сахарном диабете, а также всем другим пациентам, страдающим ИБС (периндоприл 10 мг и рамиприл 10 мг – основанием являются результаты исследований EUROPE и HOPE [4, 5].

БАБ – в основном липофильные, назначаемые перенесшим ИМ (до трех лет).

Необходим также контроль состояний, способствующих прогрессированию атеросклеротического процесса:

• контроль нарушений углеводного обмена – снижение уровня гликированного гемоглобина < 7 ммоль/л, не допуская эпизодов гипогликемии;
• контроль уровня артериального давления (АД) от 140/90 до 130/80 мм рт. ст. Антигипертензивными препаратами первого выбора являются используемые также с целью антиангинальной терапии БАБ, АК и т. д.

Мероприятия, направленные на уменьшение частоты и выраженности ишемии и стенокардии

Цель антиангинальной терапии – уменьшение частоты и тяжести приступов стенокардии, возвращение к нормальной двигательной активности (в идеале снижение тяжести стенокардии до 1 функционального класса) при сохранении высокого качества жизни.

Таким образом, эффективность антиангинальной терапии следует оценивать по снижению количества приступов болей и принятых таблеток короткодействующего нитроглицерина, а также с помощью объективных методов оценки ишемических изменений, к которым относят регистрацию ЭКГ, локальной сократимости миокарда...

М.Г. Глезер, Е.И. Асташкин, М.В. Новикова