Лечение судорог и эпилептического статуса в отделении интенсивной терапии многопрофильного педиатрического стационара: опыт применения внутривенных форм вальпроевой кислоты

В статье представлен опыт использования раствора вальпроевой кислоты для парентерального введения в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного педиатрического стационара. В течение 6 месяцев в отделении интенсивной терапии наблюдались 93 пациента с затяжными эпилептическими приступами и эпилептическим статусом. Большинство поступивших пациентов имели диагноз «эпилепсия» (77%), остальные – различные соматические диагнозы. Для купирования эпилептического статуса в 94,5% случаев использовался препарат вальпроевой кислоты в виде раствора для парентерального введения. Препарат показал себя как удобный в использовании (не требует разведения), достаточно эффективный и имеющий благоприятный профиль безопасности.

Наиболее частой причиной госпитализации в детской популяции являются пароксизмальные состояния различной этиологии.

Приступ, пароксизм (attack, paroxysm) – внезапное, обычно повторяющееся возникновение или резкое усиление признаков болезни на относительно короткий срок (Энциклопедический словарь медицинских терминов, том II. М., 1985). Церебральный приступ имеет двоякое происхождение: первично-церебральное – эпилептический припадок, и вторично-церебральное – основной механизм приступа лежит вне мозга. Наиболее ярким примером первого является эпилептический приступ (ЭП), второго – синкоп, когда нарушение в системе общей циркуляции (кардиоингибирование/или вазодепрессия) приводит к олигемии мозга и вызывает соответствующую симптоматику вплоть до потери сознания и судорог [1].

По мнению самого авторитетного советского-российского невролога В.А. Карлова, термин «пароксизмальные состояния» вряд ли является удачным, т.к. он отражает статус больного (в русскоязычной медицинской лексике «состояние» означает не единичный эпизод, а именно ста-тус – эпилептический, мигренозный и т.п., рис. 1) [2].

В 2010 г. В.А. Карлов предложил классификацию пароксизмальных состояний, основанную на наиболее общих критериях:

По этиологии:

- генетические, при заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС), при соматических заболеваниях, эндокринных заболеваниях, при других заболеваниях; психогенные, ятрогенные.

По преимущественным механизмам реализации:

- нейрональные (каналопатии и др.), синаптические (миастенический криз и др.), системные (постуральный обморок и др.), органные (кардиогенный синкоп и др.), организменные (паническая атака и др.) и др.

По семиотике:

- двигательные, сенсорные, сенситивные, болевые, вегетативные, диссомнические, психические, сложные [1].

Частота встречаемости различных пароксизмальных состояний значительно выше в детском возрасте [2, 4]. Причина кроется в особенностях нервной системы детей во всех трех основных ее сферах – структурной, функциональной и биохимической. Мозг здорового ребенка принципиально отличается от такового взрослого: это пока несозревший мозг. В нем продолжаются процессы миелинизации и синаптогенеза не только новой коры, но и старой, а также субкортикальных структур, в частности неостриатума. Вследствие этого электрические процессы более диффузны, возбудимость нервных клеток повышена (рис. 2). Последнее обусловлено также и состоянием трансмиттерных и рецепторных систем [2, 3].

Симптоматические эпилептические припадки могут быть обусловлены многочисленными сопутствующими состояниями, такими как высокая температура, гипогликемия, метаболический дисбаланс или острые заболевания [4]. Почти всегда они проявляются как генерализованные судорожные припадки. Это может быть следствием таких состояний, как острое повреждение структур головного мозга вследствие травмы, метаболические расстройства или инфекции, которые могут поражать детей, не имеющих никакой предрасположенности к припадкам. Однако чаще все же существует специфическая предрасположенность к припадкам – в основном, вероятно, генетического происхождения и часто зависящая от возраста и определяющая индивидуальную чувствительность к действию специфических стимулов. Наиболее частым примером служат фебрильные судороги. Структурные нарушения гораздо чаще вызывают судороги у пациентов с наличием в семейном анамнезе случаев эпилепсии, чем среди населения в целом, то же относится и к другим причинам, например острому менингиту [4, 5].

Основные причины симптоматических эпилептических припадков (по J. Aicardi, 2013) [6]:

1. Высокая температура, вызванная экстракраниальными инфекциями (фебрильные судороги).
2. Внутричерепные инфекции: бактериальные (менингит, абсцесс мозга, эмпиема, септический венозный тромбоз), вирусные (менингиты, энцефалиты), грибковые и паразитарные.
3. Параинфекционные энцефалопатии (синдром Рейе, острые энцефалопатии неясного генеза, геморрагический шок).
4. Нарушение обмена веществ: гипокальциемия, гипомагниемия, гипонатриемия (при нарушении секреции антидиуретического гормона, водная интоксикация, неадекватная ...

И.О.Щедеркина, Н.А. Маслова, Л.П. Семенова, И.Е. Колтунов, Е.Е. Петряйкина, Н.Н. Заваденко