Лечение тяжелой сердечной недостаточности, обусловленной аритмогенной кардиомиопатией, у пациента с непрерывно рецидивирующей тахикардией Кюмеля с левосторонней локализацией добавочного пути проведения

Пациент 36 лет, с 32-летнего возраста страдал приступами учащенных ритмичных сердцебиений, которые возникали с частотой 3—5 эпизодов ­в год, были непродолжительными (30—40 мин) и гемодинамически незначимыми. Два года назад, после катетерной абляции, тахикардия приобрела злокачественное течение: стала высокочастотной (с частотой желудочковых сокращений до 150 уд/мин), более продолжительной (длилась более 18 ч в сутки), устойчивой к антиаритмическим препаратам и привела к развитию тяжелой аритмогенной кардиомиопатии (снижение фракции выброса до 16%, два эпизода отека легких). В ходе повторного эндокардиального электрофизиологического исследования был поставлен диагноз ортодромной АВ-реципрокной тахикардии (АВРТ) с участием левостороннего добавочного атриовентрикулярного (АВ) соединения (ДАВС). Аритмия соответствовала критериям тахикардии Кюмеля (длительность тахикардии более 12 ч в сутки, ретроградное декрементное проведение по ДАВС, устойчивая, начинающаяся без предшествующей экстрасистолии). При картировании на фоне клинической АВРТ верифицирован участок ранней ретроградной предсердной активации. Абляция в области латеральных отделов фиброзного кольца митрального клапана, где регистрировался потенциал ДАВС, купировала аритмию без последующего ее рецидива. Через 18 мес после операции пациент практически здоров, возобновил полноценную трудовую деятельность. По данным трансторакальной эхокардиографии, фракция выброса левого желудочка 60%. Заключение. Представлен случай эффективного лечения терминальной стадии сердечной недостаточности у пациента с аритмогенно обусловленной кардиомиопатией, развившейся в результате злокачественного течения тахикардии, критерии диагностики которой соответствовали непрерывно-рецидивирующей тахикардии АВ-соединения с участием ДАВС левосторонней локализации. Радиочастотная абляция ДАВС явилась определяющим методом лечения данного пациента. После вмешательства полное выздоровление и процессы обратного ремоделирования миокарда левого желудочка произошли в течение 18 мес клинического наблюдения.

Непрерывно-рецидивирующая тахикардия атриовентрикулярного (АВ) соединения (permanent junctional atrioventricular reciprocating tachycardia — PJRT) относится к особым формам синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW) и впервые была описана в 1967 г. П. Кюмелем [1—3]. В основе тахиаритмии лежит механизм re-entry, структурными составляющими петли re-entry являются миокард желудочков и предсердий, нормальное АВ-соединение и заднесептальное дополнительное АВ-соединение (ДАВС), обладающее свойствами декрементного ретроградного проведения [2]. Аритмический синдром у пациентов с PJRT чаще манифестирует в детском возрасте, но также может встречаться и у взрослых. Как правило, аритмия носит непрерывно рецидивирующий характер, резистентна к антиаритмической терапии и нередко приводит к формированию аритмогенной кардиомиопатии. Электрокардиографическими признаками PJRT являются длинный интервал RP′, инвертированные волны Р в отведениях II, III, aVF и положительные в V1, что отражает правостороннюю нижнесептальную локализацию ДАВС [4—9].

Мы представляем клинический случай успешного лечения непрерывно рецидивирующей ортодромной АВ-реципрокной тахикардии (АВРТ) с участием левого латерального ДАВС. Пациент Р., 1978 г.р., после 32 лет (на момент поступления в клинику в течение 4 лет) страдал приступами учащенного сердцебиения, которые возникали с частотой 1 раз в 3 мес, были непродолжительными (до 30—40 мин), не сопровождались нарушением гемодинамики, купировались спонтанно. В октябре 2012 г. было выполнено эндокардиальное электрофизиологическое исследование (ЭФИ), установлен диагноз пароксизмальной ортодромной АВРТ с участием скрытого левого латерального ДАВС и проведена операция радиочастотной абляции (РЧА). ­

В раннем послеоперационном периоде отмечался рецидив тахикардии, была назначена терапия амиодароном 200 мг/сут. После выписки из стационара тахиаритмический синдром трансформировался в вариант непрерывно-рецидивирующего течения. Несмотря на антиаритмическую терапию и медикаментозное лечение сердечной недостаточности (СН) в соответствии с текущими отечественными рекомендациями, у больного сохранялась выраженная тахисистолия и дважды за двухмесячный период (январь—февраль 2013 г.) развивался отек легких, купированный в стационаре. Резко снизилась толерантность к физической нагрузке (соответствовала III функциональному классу по классификации NYHA), появились признаки СН (кардиомегалия, двусторонний гидроторакс и признаки асцита).

Ардашев А.В, Овчинников Р.С., Желяков Е.Г., Иванова А.В., Фомин Ю.Ю.