Лечение вентилятороассоциированной пневмонии

Нозокомиальные пневмонии занимают одно из главных мест в структуре заболеваемости и смертности. Одним из ведущих факторов их развития является длительная искусственная вентиляция легких – вентилятороассоциированная пневмония (ВАП) развивается у 10–50 % интубированных пациентов. В обзоре рассматриваются этиопатогенез ВАП, принципы ее диагностики, лечения и профилактики. Приводятся схемы антибактериальной терапии различных форм ВАП. Подчеркиваются преимущества деэскалационного подхода к лечению ВАП, позволяющего уменьшить количество используемых антибиотиков и длительность их применения, повысить эффективность терапии, а также снизить затраты на лечение.

Нозокомиальные пневмонии занимают одно из главных мест в структуре заболеваемости и смертности [1]. За последние 10–15 лет частота нозокомиальных пневмоний значительно увеличилась. В США они находятся на втором месте среди всех нозокомиальных инфекций (после инфекций мочевыводящих путей), а в Европе выходят на первое. По данным зарубежных исследований, нозокомиальные пневмонии развиваются примерно у 0,5–1 % всех госпитализированных больных и у 10–20 % госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [2]. По показателю смертности они лидируют среди нозокомиальных инфекций, вызывая летальные исходы в среднем у 50 % пациентов [3].

К одному из наиболее важных факторов развития нозокомиальной пневмонии относится длительная (более 48 часов) искусственная вентиляция легких (ИВЛ). При ее применении риск развития инфекции увеличивается в 6–21 раз [4]. Вентилятороассоциированная пневмония (ВАП) развивается у 10–50 % интубированных пациентов, с каждым днем интубации риск ее возникновения увеличивается на 1–3 % [2].

ВАП рассматривают как отдельную форму нозокомиальной пневмонии, под которой понимают воспаление легочной паренхимы, вызванное инфекционными агентами, которые отсутствовали или находились в инкубации в момент начала ИВЛ [27]. Выделяют 2 вида ВАП: с ранним началом, возникающие в первые 5 дней (по данным некоторых авторов, 3–7) после интубации, и с поздним началом, развивающиеся более чем через 5 суток.

ВАП является самым частым (7–40 %) инфекционным осложнением у пациентов ОРИТ. Наиболее часто она встречается в нейрохирургичских и травматологических ОРИТ [6]. ВАП является распространенным осложнением острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При гистологическом исследовании легких пациентов, умерших от ОРДС пневмония обнаруживается в 73 % случаев [7].

У пациентов с ОРДС, ВАП встречается чаще, чем у других больных, подвергшихся ИВЛ. По-видимому, это связано с тем, что данная категория пациентов обычно нуждается в более длительной механической вентиляции [8]. Факторы, способствующие развитию ВАП, представлены в таблице 1. К ним, прежде всего, относятся неврологические и легочные заболевания, использование нейропаралитических средств и носовых зондов, горизонтальное положение больного, реинтубация и частая смена вентиляционных трубок.

ВАП является причиной смерти 15 % госпитализированных больных, причем у 30–50 % из них смерть не наступила бы в случае отсутствия пневмонии, т. е. смертность, которая может быть приписана ВАП (attributable mortality), составляет 30–50 %. В случае когда пневмония вызвана мультирезистентными микрооорганизмами, она может достигать 76 % [10]. В США регистрируется более 200 тыс. случаев ВАП в год, каждый из которых приводит к удлинению госпитализации в среднем на 4–9 дней [11]. Ежегодные расходы на менеджмент ВАП составляют около 12 млрд долл. США [12].

Характеристика смертности от нозокомиальной пневмонии (включая ВАП) представлена в таблице 2, дополнительные финансовые расходы на ее менеджмент – в таблице 3. С прогностической точки зрения, наиболее неблагоприятна поздняя ВАП, так как ее возбудителями являются преимущественно редкие или мультирезистентные микроорганизмы.

Этиологические факторы

Возбудителями ВАП могут быть разнообразные микроорганизмы. Они варьируются в зависимости от времени начала заболевания, наличия факторов риска, предыдущих госпитализаций и недавнего приема антибактериальных средств. Преобладают грамотрицательные бактерии и S. aureus. Основные возбудители ВАП, по данным 24 исследований, включавших в общей сложности 1689 эпизодов пневмонии и 2490 патогенов, представлены в таблице 4.

В этих исследованиях 58 % выделенных микроорганизмов составляли грам-отрицательные бактерии, среди которых доминировали P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Наиболее распространенным грамположительным микроорганизмом был S. aureus (20 %).

Анаэробные микроорганизмы редко являются этиологическими факторами ВАП, а легионеллез обычно имеет эндемический характер и встречается в больницах с зараженными источниками водоснабжения [13]. Однако есть основания предполагать, что некоторые возбудители, например анаэробы и вирусы, в связи с трудностями их выделения определяются реже, чем встречаются на самом деле [14]. Значение анаэробов в этиологии ВАП остается неясным, за исключением пациентов с некротизирующей пневмонией, абсцессом легких и плевропульмональными инфекциями.

Недостаточно ясной остается и роль грибов в качестве причины ВАП [15]. Несмотря на то, что они достаточно часто выделяются из дыхательных путей, клинические признаки заболевания у большинства пациентов отсутствуют. Данные некоторых исследований позволяют предположить, что возбудителем ВАП могут быть и цитомегаловирусы, по крайней мере, у больных СПИДом, злокачественными заболеваниями крови и получающих иммуносупрессивную терапию [16].

Среди мультирезистентных возбудител...

!-->

Т.В. Котлукова