Лечение вульвовагинального кандидоза в условиях резистентности

Candida albicans и non-albicans, возбудители самого распространенного инфекционного заболевания в гинекологической практике — вульвовагинального кандидоза, обладают значительным числом механизмов, позволяющих избегать действия широко распространенных групп противогрибковых препаратов. Лечение вульвовагинального кандидоза в условиях роста резистентности типичных возбудителей представляет актуальную проблему в современной гинекологии. Полиены, включая натамицин, реализуют эффекты путем непосредственной блокады синтеза эргостерола — жизненно необходимого компонента клеточной стенки гриба, в итоге механизмы резистентности основы¬ваются именно на изменении строения стеролов грибов. При применении, в том числе длительном, натамицина резистентность развивается, как правило, реже и в меньшей степени в сравнении с рядом прочих широко применяемых для терапии вульвовагинального кандидоза препаратов, что подтверждается данными международных и отечественных исследований.
Заключение: Отсутствие побочных эффектов, отмеченное в результатах большинства исследований, наряду с быстрым купированием симптоматики и длительным сохранением достигнутого эффекта у женщин различных возрастных групп, а также беременных свидетельствует о целесообразности использования натамицина в терапии вульвовагинального кандидоза, включая хронически рецидивирующую форму, в большинстве случаев характеризующуюся высоким риском резистентности возбудителей.

Вульвовагинальный кандидоз (ВВК) является одним из наиболее распространенных инфекцион­ных заболеваний, поражающих женщин фертильного возраста. Согласно результатам опросов, подавля­ющее большинство женщин встречаются на протя­жении жизни минимум с одним эпизодом ВВК: по данным Farr A. (2021), их доля достигает 70-75% [1], по итогам исследования Yano J. (2019) - 77,5% [2]. Рецидивирующая форма ВВК занимает одно из первых место среди всех микозов в Российской Федерации, по данным Klimko N. et al. (2015), 2 487 215 российских женщин страдают данной пато­логией (3481/100 000) [3].

Грибы рода Candida широко распространены в каче­стве компонента оппортунистической микрофлоры. Избыточный рост, приводящий к развитию ВВК, может отмечаться на фоне состояний, приводящих к изменению морфофункционального состояния сли­зистой в вульвовагинальной области, а также состо­яний, характеризующихся выраженным изменением состава микрофлоры. Физиологическим фактором, провоцирующим в ряде случаев избыточный рост Candida, является беременность. По данным Leli C. (2013), достоверно более высокий уровень колониза­ции Candida spp. характерен для беременных в срав­нении с небеременными женщинами (31,4% против 19,9%;/2=5,59;/>=0,018) [4]. Избыточный рост грибов рода Candida в слизистой оболочке влагалища и вуль­вы приводит к появлению типичной клинической картины, включающей такие симптомы, как ваги­нальный зуд (91,2%), жжение (68,3%), боль и покрас­нение (58,1%), выделения из влагалища (55,6%), боль во время полового акта (40,5%), сухость влагалища (29,3%) [2]. Типичная для ВВК симптоматика явля­ется причиной значимого снижения качества жизни женщины, в особенности в случае рецидивирую­щих форм [5, 6]. Провоцировать развитие ВВК могут лечение антибиотиками широкого спектра действия, использование контрацептивов с высоким содержа­нием эстрогена, повышенная сексуальная активность, беременность и неконтролируемый сахарный диа­бет [2, 7]. В ретроспективном исследовании, вклю­чавшем 950 000 женщин [8], в качестве факторов риска развития ВВК были определены следующие: применение антибиотиков в гинекологии (ОШ=2,88), системных антибиотиков (ОШ=1,45), пероральных контрацептивов (ОШ=1,74), вагинальных контра­цептивов (ОШ=1,84), наличие рака (ОШ=1,20) и состояние беременности (ОШ=1,59). Присутствие представителей Lactobacilli spp. во влагалище проти­водействует росту Candida, в частности, фунгицидная активность против C. albicans и C. lusitaniae была продемонстрирована для L. crispatus и L. vaginalis [9]. Также подавление роста Candida было отмечено в присутствии ацетата, бутирата, пропионата, возмож­ное ингибирующее воздействие было продемонстри­ровано для низкого уровня рН (4-4,5) и высокого уровня лактата. Напротив, стимулирующий эффект в отношении роста Candida могут вызывать глюкоза, простагландин Е2 и тромбоксан В2 [10].

Роль Candida в развитии инфекций слизистых невозможно переоценить. В исследовании [11] было продемонстрировано, что дрожжевые грибы домини­ровали в мазках из влагалища (40,2%), на 2-м месте по частоте обнаружения находились мазки из ротоглотки (24,9%). В мокроте определялось 20,1% всех изолятов, в соскобах с роговицы - 9,1%, в соскобах с ногтевых пластинок - 5,7% [11]. Среди всех изолятов 49,8% приходилось на долю C. albicans, 43,1% составляли прочие штаммы Candida, 7,2% - дрожжевые грибы других видов. Прочие штаммы Candida включали C. krusei (15,6%), C. famata (14,4%), C. rugosa (11,1%) и C. lusitaniae (10,0%). Среди дрожжевых грибов, не относящихся к Candida, основным был Cryptococcus laurentii (66,7%) [11]. Абсолютное доминирование C. albicans в структуре возбудителей ВВК подтвер­ждается данными Moreira D. (2021): при первичных эпизодах ВВК частота выделения C. albicans состав­ляет 68,5%, значительно реже встречаются прочие штаммы (C. tropicalis (7,5%) и С. parapsilosis (5,5%)). C. albicans остается основным возбудителем и в слу­чае рецидивирующих форм ВВК (38,5%), другие штаммы включают C. parapsilosis (17%), C. glabrata (4%) и C. tropicalis (6%) [12]. В практике отечествен­ного здравоохранения отмечается тенденция к сниже­нию доли C. albicans в общей структуре грибов рода Candida, выделенных от пациентов с урогенитальным кандидозом, с 90,2% в 2010 г. до 66,7% в 2020 г. (ана­лиз 1927 штаммов дрожжевых грибов) на фоне возра­стания распространения C. glabrata (с 6,5 до 16,7%), C. krusei (с 2,2 до 7,4%), C. parapsilosis (с 0 до 4,6%), C. tropicalis^ 1,1 до 2,8%) и C. kefyr(с 0 до 1,8%) [13].

Стандартные режимы фармакотерапии ВВК вклю­чают применение противогрибковых препаратов, относящихся преимущественно к группам азолов и полиенов [1, 14, 15]. Современные данные свиде­тельствуют о том, что полное излечение в случае ВВК является редко достижимым исходом, несмотря на подавление активной симптоматики; примене...

Зырянов С.К., Бутранова О.И.