Лефлуномид в лечении псориатического артрита

В обзорной статье представлены результаты контролируемых, неконтролируемых и наблюдательных исследований по оценке эффективности и переносимости нового базисного противовоспалительного средства лефлуномид при активном псориатическом артрите (ПА) и псориазе. Показано, что лефлуномид способствует уменьшению выраженности симптомов ПА и псориаза, задерживает рентгенологическое прогрессирование ПА, вызывает при ПА ремодуляцию кости, а также улучшает качество жизни пациентов, включая случаи, когда предшествующая базисная противовоспалительная терапия была неэффективна. В целом лефлуномид характеризуется хорошей переносимостью и может быть рекомендован для лечения ПА.

Псориатический артрит (ПА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, обычно ассоциирующееся с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий. Данные о частоте встречаемости ПА среди больных псориазом широко варьируются – от 7 до 30 %, что связано с особенностями популяционных исследований, а также отсутствием в течение длительного времени единых диагностических критериев.

Клиническая картина ПА

Клинически ПА имеет черты как ревматоидного артрита (РА), так и анкилозирующего спондилоартрита (АСА). Обычно ПА начинается в возрасте от 30 до 55 лет, причем мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой. Исключение составляет изолированный псориатический спондилоартрит, который в два раза чаще встречается у мужчин. У большинства пациентов (75 %) псориаз предшествует артриту на срок от нескольких месяцев до нескольких лет. У 10–15 % больных артрит развивается раньше псориаза, а у 11–15 % – одновременно с поражением кожи [1, 2].

Поражение позвоночника (спондилит) сближает ПА с АСА: изменения локализуются в илиосакральных сочленениях, связочном аппарате позвоночника с формированием синдесмофитов и паравертебральных оссификатов. Однако в отличие от АСА при ПА рентгенологические изменения в крестцово-подвздошных сочленениях редко достигают стадии анкилоза и подвижность позвоночника долгое время остается вполне удовлетворительной.

Ранее ПА считали “благоприятным” с точки зрения течения и прогноза воспалительным заболеванием суставов. Однако в последние годы установлено, что при ПА, как и при РА, суставной синдром имеет тенденцию к прогрессированию, развитию деструктивных изменений, что приводит к значительным нарушениям функциональных возможностей больных, особенно в случае мутилирующего (обезображивающего) артрита или ишемического некроза крупных (опорных) суставов. Кроме того, при этом заболевании выявлено повышение смертности по сравнению с общей популяцией и снижение качества жизни больных. Стандартный показатель смертности (SMR) среди лиц, страдающих ПА, выше, чем в популяции, – на 59 % у женщин и на 65 % у мужчин [3]. Отрицательное влияние на качество жизни оказывают как псориаз, так и артрит. Пациенты испытывают серьезные психологические и физические трудности не только из-за обширного поражения кожи, но и в связи с вынужденным ограничением повседневной активности в результате артрита. Основные клинические проявления псориаза и ПА представлены на рис. 1 и 2.

Общие принципы лечения ПА

Идеальным средством лечения ПА можно считать препарат, оказывающий положительное воздействие как на кожу, так и на артрит.

Согласно рекомендациям Британского общества ревматологов (2005), лечение ПА складывается из двух основных направлений – стандартной терапии и применения биологических агентов [4]. Цель терапии ПА состоит в уменьшении воспаления в суставах, позвоночнике и энтезисах, замедлении рентгенологического прогрессирования, улучшении показателей качества жизни пациентов.

Лечение биологическими агентами основано на парентеральном (внутривенном или подкожном) введении препаратов, оказывающих блокирующее действие на фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). К их числу в первую очередь относятся моноклональные антитела к ФНО-альфа инфликсимаб (Ремикейд) и адалимумаб (Хумира), которые быстро и эффективно воздействуют на основные клинические проявления ПА, однако их широкое применение в клинической практике пока ограничено высокой стоимостью лечения. Поэтому первым и обязательным этапом в лечении ПА остается применение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП).

Стандартное лечение ПА включает использование нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в основном традиционных – диклофенака или препаратов индольной группы, например индометацина, в средних терапевтических дозах (данных о предпочтительности селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 при ПА нет), и внутрисуставное введение глюкокортикоидов (ВСГК). БПВП – сульфасалазин, метотрексат, циклоспорин А и лефлуномид (ЛФ) – назначают по отдельности или в комбинации.

Мета-анализ результатов плацебо-контролируемых, когортных и наблюдательных исследований по оценке эффективности и переносимости препаратов для стандартной терапии ПА показал, что возможности их применения в терапии этого заболевания ограничены. НПВС и ВСГК вызывают уменьшение симптомов артрита, но у части пациентов положительный эффект сохраняется лишь короткое время. Среди БПВП наиболее клинически эффективными считают циклоспорин А и парентеральный метотрексат в высоких дозах – 1–3 мг/кг каждые 10 дней (уровень доказательности В), а также сульфасалазин и ЛФ (уровень доказательности А) [5–7].

Исследования лефлуномида при ПА

Лефлуномид – противовоспалительный иммуномодулирующий препарат, который первоначально был разработан для лечения РА [8]. С 2005 г. ЛФ рекомендован для лечения ПА в России. Использование ЛФ в терапии ПА объясняется признанием ключевой роли Т-клеток в патогенезе этого заболевания....

!-->

Т.В. Коротаева