Клиническая Нефрология №6 / 2013
Легочная гипертензия – один из признаков поражения сердца при прогрессировании хронической болезни почек
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России
За последние годы заметно возросла интенсивность научных исследований, посвященных легочной гипертензии как одному из осложнений хронической болезни почек (ХБП). Четко продемонстрировано, что легочная гипертензия обусловливает существенное снижение выживаемости пациентов с ХБП. Тем не менее механизмы развития легочной гипертензии при ХБП изучены недостаточно.
В настоящем обзоре обсуждаются патогенетические факторы легочной гипертензии, развивающейся при ХБП, в т. ч. связанные с гиперволемией, гиперфосфатемией, уремией, уремической васкулопатией, а также систолической и диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка. Представлены возможные подходы к лечению легочной гипертензии при ХБП.
По данным многочисленных клинических и эпидемиологических исследований последних лет [1–4], больные с нарушением функции почек находятся в группе высокого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений. Установлено, что сердечно-сосудистая смертность у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) возрастает в 10–20 раз [5] и даже умеренное снижение функции почек может приводить к значительному увеличению риска сердечно-сосудистых событий [4–6]. Показано, что у пациентов с ХБП 1–3-й стадий риск развития сердечно-сосудистых осложнений в 25 раз выше, чем риск развития терминальной стадии ХПН [7]. Кроме того, в ряде исследований [6–9] была показана обратная связь между сохранностью функции почек и неблагоприятными сердечно-сосудистыми событиями [5].
Отмечено, что уже на ранних стадиях ХБП выявляется субклинический атеросклероз, способствующий дальнейшему ухудшению почечного кровотока, а при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин [10] прогрессирует артериальная гипертония, развиваются анемия, гиперфосфатемия и гиперволемия [7]. Нелеченая или недостаточно контролируемая артериальная гипертония является одним из наиболее важных факторов прогрессирования как хронической сердечной недостаточности (ХСН), так и ХБП [11]. Артериальная гипертония наряду с анемией играет ключевую роль в патогенезе гипертрофии левого желудочка при ХБП [12], которая выявляется среди 25–40 % пациентов в начале лечения диализом [13] и, как было показано, связана со снижением выживаемости.
Показано, что у пациентов с ХБП 3–4-й стадий [12, 14] гиперфосфатемия связана с повышенным риском развития инфаркта миокарда и сердечно-сосудистой смертности, т. к. она играет важную роль в сосудистой кальцификации, способствует развитию атеросклероза и увеличивает жесткость сосудистой стенки [12, 15].
За последнее время усилился интерес к изучению легочной гипертензии как последствия ХБП. Согласно отдельным исследованиям, проведенным на больных с терминальной стадией ХПН, в частности среди диализных больных [16, 17], распространенность легочной гипертензии составляет от 30 до 60 % [16, 18, 22, 26], ассоциирована с повышенной смертностью и риском неблагоприятных исходов после трансплантации почки. При этом крайне мало данных, характеризующих распространенность легочной гипертензии среди пациентов с ХБП до начала заместительной почечной терапии (ЗПТ).
Ориентируясь на результаты когортного ретроспективного исследования М. Yigla и соавт., проведенного в 2008–2009 гг. [18], распространенность легочной гипертензии среди пациентов на додиализной стадии ХБП составляет 13,7 %; однако в данном исследовании не указывали величину СКФ в момент проведения эхокардиографического исследования. В другом исследовании [19] было продемонстрировано, что распространенность легочной гипертензии у пациентов с додиализной стадией ХБП (СКФ менее 30 мл/мин) составляет 39 %, а у пациентов с диализной стадией – 56 %. Сходные данные были получены также S. Abdelwhab и соавт. в 2008 г. [20]: легочная гипертензия у пациентов с консервативно-курабельной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) выявлена в 32 % случаев. В исследовании S. Pabst и соавт. (2011–2012) при катетеризации пр...
