Легочная гипертензия у больных на гемодиализе

Цель. Целью исследования стало определение динамики давления в легочной артерии в течение года лечения гемодиализом (ГД) и изучение связи между кровотоком в артериовенозной фистуле и давлением в легочной артерии (ДЛА). Материал и методы. Обследованы 50 больных, находивщихся на лечении ГД (М – 19, Ж – 31, средний возраст – 55±12 лет). На момент начала ГД 42 больных страдали артериальной гипертензией, 32 – хронической сердечной недостаточностью. Всем больным проведена эхо- и допплерэхокардиография до начала ГД и через год лечения ГД. Методом допплерографии определен кровоток в артериовенозной фистуле. Легочная гипертензия диагностирована согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов. Результаты. Легочная гипертензия наблюдалась у 29 (58%) больных. До начала ГД прослеживалась связь между систолическим ДЛА и ИММЛЖ (r=0,56; P=0,008), ФВ левого желудочка (r=-0,54; P<0,001), гемоглобином (r=-0,37; P=0,01) и временем изоволюмического расслабления левого желудочка (IVRT: r=0,79; P<0,001). Через год уменьшилась масса миокарда левого желудочка с 159,1±35,8 до 129,1±42,2 г/м2 (Р=0,04), систолическое ДЛА – с 46,3±16,1 до 40,4±11,7 мм рт.ст. (Р=0,01). Связи между ДЛА и скоростью кровотока в артериовенозной фистуле не прослеживалось (r=0,11;P=0,3). Заключение. Легочная гипертензия наблюдалась у половины больных в начале лечения ГД и ассоциирована с ГЛЖ, систолической и диастолической дисфункцией левого желудочка. Через год отмечен частичный регресс ГЛЖ и снижение выраженности легочной гипертензии. Нет связи между кровотоком в артериовенозной фистуле и давлением в легочной артерии.

Введение

Хронической болезнью почек (ХБП) страдает каждый десятый житель земли. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении, растет число больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (гемодиализ [ГД], перитонеальный диализ, трансплантация почки). Основной причиной смерти больных, получающих лечение гемодиализом, служит патология сердца и сосудов [1]. За последние два десятилетия масса исследований была посвящена артериальной гипертензии, гипертрофии и геометрии левого желудочка, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка у больных на ГД, при этом практически не уделялось внимания правым отделам сердца.

Между тем, как показали исследования последних лет, у больных на ГД частота легочной гипертензии достигает 50% и более и она служит независимым предиктором смерти [2–4]. Легочную гипертензию делят на 5 клинических типов, легочную гипертензию при ХБП относится к 5-му типу – с неясной этиологией и патогенезом [5]. В качестве одной из возможных причин обсуждается дополнительный кровоток по артериовенозной (А-В) фистуле с увеличением притока крови к правым отделам сердца [6, 7]. Целью исследования стало изучение динамики давления в легочной артерии в течение года лечения ГД, а также связи между кровотоком в А-В фистуле и давлением в легочной артерии.

Материал и методы

Обследованы 50 больных, находившихся на лечении ГД. Мужчин было 19, женщин – 31, средний возраст составил 55±12 лет. Причины 5-й стадии ХБП: гломерулонефрит – 23 больных, сахарный диабет – 9, поликистоз почек – 8, мочекаменная болезнь – 5, интерстициальный нефрит – 2, амилоидоз почек – 2, пиелонефрит – 1 больной. На момент начала ГД 42 пациента имели артериальную гипертензию, 32 – хроническую сердечную недостаточность I–III функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA). ХСН диагностирована и оценена в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр, 2009).

Гемодиализ проводили по 4 часа 3 раза в неделю на аппаратах Gambro Artis с использованием бикарбонатного диализирующего раствора и диализаторов Elisio 17H, Elisio 21H с мембраной Polynephron. Kt/V составил от 1,2 до 1,8. Период наблюдения за больными от начала лечения гемодиализом – 1 год.

Всем больным проведена эхокардиография и допплерэхокардиография до начала ГД и через год лечения ГД. Исследование выполнено на аппарате GE Vivid E9 в М-режиме импульсным датчиком 3,5 МГц в положении больного на левом боку. Все эхокардиографические исследования проведены одним специалистом. Измерения проведены согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, определяли конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР) левого желудочка, диаметр левого предсердия (ЛП). Рассчитывали объем левого желудочка в систолу (КСО) и в диастолу (КДО). Определяли ударный объем (УО), фракцию выброса (ФВ). Фракцию выброса считали сохранной при ФВ>50%. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Dever...

Е.О. Бородулина, С.А. Карпунин, А.М. Шутов