Легочные проявления системных васкулитов

Обзор посвящен оценке и анализу современных представлений об этиологии, диагностике и лечении системных васкулитов. Проведена оценка исследований эффективности и безопасности лекарственных препаратов, назначаемых в рамках терапии системных васкулитов. Приведены статистические данные Европейской группы по изучению васкулитов. Отмечена высокая необходимость непрерывного слежения за течением болезни, что позволяет минимизировать риск осложнений и смерти, связанных как с заболеванием, так и с осложнениями терапии.

Введение

Поражение легких при системных васкулитах проявляется разнообразными клиническими и рентгенологическими симптомами, что создает известные диагностические трудности. Вовлечение легких в патологический процесс описано при многих системных васкулитах, однако наиболее часто встречается при поражении сосудов малого калибра, в котором принимают участие антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА). Измерение уровня АНЦА в плазме крови помогает провести дифференциальную диагностику и оказывает влияние на выбор терапии.

Наиболее частыми рентгенологическими (компьютерно-томографическими) признаками поражения легких при васкулитах оказываются очаговые затемнения и консолидации (нередко с некрозами), а также зоны «матового стекла» (при внутрилегочных кровотечениях – с ретикулярными затемнениями на этом фоне). Кроме того, легочные васкулиты могут проявляться плевральным выпотом, сосудистыми аневризмами, тромбоэмболией и тромбозами легочных сосудов. Клинические проявления заболевания схожи с инфекционным воспалением, злокачественным процессом и проявлением побочного действия ряда лекарственных препаратов [16].

Важность ранней диагностики легочных васкулитов определяется высоким риском смерти. В среднем выживаемость пациентов с АНЦА-позитивным васкулитом составляет в течение первого года после установления диагноза 88%, а в последующие 4 года снижается до 78%. Использование современных средств терапии позволяет во многих случаях достигать ремиссии заболевания и значительно снижать риск смерти пациентов [5, 6].

Согласно патоморфологической классификации, принятой международным консенсусом 2012 г., выделяют васкулиты с поражением сосудов большого, среднего и малого калибров. К сосудам большого калибра относят внеорганные артерии (аорту и отходящие от нее ветви, а также главные ветви легочной артерии). Сосуды среднего калибра – артерии и крупные артериолы, а также сосуды малого калибра (артериолы, капилляры, венулы и вены) располагаются в паренхиме органов. Такое разделение весьма условно и при васкулитах у одного пациента воспалительные инфильтраты могут образовываться в стенках сосудов разного диаметра, однако в большинстве случаев сосуды малого калибра не вовлекаются в процесс, поражающий артерии большого и среднего калибра. Калибр пораженных сосудов не имеет большого значения для выбора тактики лечения, которая определяется совокупностью данных клинического, лабораторного, лучевого и морфологического исследования [2].

В основе альтернативной классификации васкулитов лежит результатат исследования уровня АНЦА в сыворотке крови. Более 30 лет этот биомаркер используется в диагностике поражения сосудов малого диаметра. К АНЦА-позитивным васкулитам относят гранулематоз с полиангиитом (ГПА), имеющий и другое название – гранулематоз Вегенера (Wegener), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА), известный как синдром Черджа–Стросс (Churg–Strauss) и микроскопический полиангиит (МПА). Выявление различных серотипов АНЦА (р-АНЦА и с-АНЦА) помогает дифференцировать эти заболевания и способствует выбору тактики лечения (в частности, назначение ритуксимаба) [8, 9].

Эпидемиологические данные о поражении легких при системных васкулитах различаются в зависимости от страны или ее регионов, где проводились исследования. В странах Европы ежегодная заболеваемость ГПА составляет 4,9–8,5 на 1 млн. Новые случаи МПА регистрируются у 2,7–11,6 на 1 млн населения в год, тогда как заболеваемость ЭГПА составляет всего 0,5–4,2 на 1 млн в год. Распространенность первичных форм васкулитов также существенно различается. Например, среди жителей стран Европы они встречаются с частотой от 90 до 300 на 1 млн. При этом распространенность ГПА варьируется от 24 до 157 на 1 млн, а ЭГПА 7–38 на 1 млн. Среди вторичных васкулитов наибольшее количество данных получено при исследовании популяции пациентов с ревматоидным артритом (РА). Ежегодное количество новых случаев васкулитов при РА составляет в среднем 12,5 на 1 млн, а осложняющих течение системной красной волчанки (СКВ) – 3,6 на 1 млн. Данные по частоте легочных проявлений этих заболеваний в разных странах существенно различаются [7].

Гистологические характеристики васкулитов

Васкулиты характеризуются появлением в стенках сосудов и вокруг них клеточных инфильтратов: эозинофильных, лимфоплазмацитарных либо, что встречается чаще, смешанных с возможным развитием некроза. Состав инфильтратов не определяется диаметром сосуда. Картина гранулематозного воспаления характеризуется образованием в стенке сосуда гранулем как с многоядерными гигантскими клетками, так и без них. В отличие от саркоидоза такие гранулемы не имеют четкой границы и одинакового «штампованного» вида, при развитии некроза могут походить на некротизирующуюся инфекционную гранулему. Глюкокортикостероидная терапия может су...

С.А. Терпигорев, А.М. Никишенков