Лекарственная терапия лимфомы Ходжкина

Лимфома Ходжкина (ЛХ) является высококурабельным злокачественным заболеванием. Современная химиолучевая терапия позволяет индуцировать полную ремиссию (ПР) у 80–95 % больных ЛХ, при этом 5-летняя общая выживаемость (ОВ) превышает 80–90 %. Режим полихимиотерапии по схеме ABVD представляется «золотым» стандартом в лечении первичной ЛХ и отличается оптимальным соотношением эффективности и токсичности от других режимов химиотерапии. Лечение по схеме BEACOPP-эскалированный более эффективно при распространенных стадиях ЛХ высокого риска рецидивирования (IPS 4-7). В настоящее время изучаются возможности снижения токсичности режима BEACOPP-эскалированный при распространенных стадиях ЛХ. Режим BEACOPP-эскалированный улучшает показатели ОВ, контроль опухоли, снижает частоту раннего рецидивирования по сравнению с другими режимами. Современная терапия ЛХ должна быть направлена на излечение в первой линии с максимальной эффективностью и минимальной токсичностью.

Лимфома Ходжкина (ЛХ) является одним из наиболее курабельных (излечимых) злокачественных процессов. Применение современной химиолучевой терапии позволяет индуцировать полную ремиссию (ПР) у подавляющего большинства пациентов ЛХ, излечивая от 80 до 95 % таких пациентов, при этом 5-летняя выживаемость в развитых странах мира превышает 80–90 %. Тем не менее от 5 до 30 % из них имеют первично-рефрактерное течение или рецидивируют после изначально полученной ПР в течение 3 лет после завершения лечения. При локализованных стадиях ЛХ рецидивы наблюдаются в 10–15 % случаев, при распространенных стадиях – в 25–30 % [6, 7, 11]. Высокодозная химиотерапия с трансплантацией стволовых клеток костного мозга первичных пациентов ЛХ с неблагоприятным прогнозом не решила проблемы возникновения рецидивов. Несмотря на достигнутые успехи терапии первичной ЛХ, остаются нерешенными вопросы, касающиеся поздних необратимых осложнений, особенно для пациентов с благоприятным и промежуточным прогнозом. В настоящее время терапия ЛХ направлена на достижение минимальной поздней токсичности, прежде всего снижение риска возникновения индуцированных опухолей, сердечно-легочных осложнений, и высокой частоты полного излечения от заболевания.

Полихимиотерапия (ПХТ) по схеме МОРР (мустарген + винкристин + прокарбазин + преднизолон), выработанная в 1970 г. V.T. De Vita, была популярной в лечении ЛХ более чем 30 лет [12]. Однако поздние токсические осложнения, такие как вторичные опухоли, бесплодие, привели к замене режима МОРР на другие [31].

На V Международном симпозиуме по ЛХ в 2001 г. ПХТ по схеме ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин, дакарбазин) была признана приоритетной для первичных пациентов ЛХ. Режим ABVD, предложенный G. Bonadonna в 1975 г., в настоящее время остается «золотым» стандартом в лечении пациентов с первичной ЛХ и отличается оптимальным соотношением эффективности и токсичности от других режимов химиотерапии. Однако 14-летняя общая выживаемость (ОВ) пациентов с распространенными стадиями ЛХ, леченных программой ABVD, составляет только 59 %, что подтверждает необходимость применения более интенсивных режимов лечения. Для улучшения его результатов были предложены различные программы ПХТ: Stanford V, EVA, СOPP-EBV-CAD, VEBEP, ChlVPP/ABVVP, но не было показано преимуществ ни одной из программ по сравнению с режимом ABVD [8, 21, 22, 24, 25, 30].

В 1990 г. немецкой группой по изучению ЛХ (GHSG) была разработана схема, в которой с укороченными интервалами вводились повышенные дозы циклофосфамида, доксорубицина, этопозида, прокарбазина, блеомицина, винкристина и преднизолона (BEACOPP-базовый). Поэтапное повышение доз этих цитостатиков позволило установить дозы для эскалированного цикла BEACOPP, применение которого способствовало снижению частоты возникновения первично-рефрактерных форм до 2–5 % с исходными I–II и 5–10 % – с исходными III–IV стадиями ЛХ.

Лечение по схемам BEACOPP-эскалированный оказалось более эффективным для пациентов с распространенными стадиями ЛХ высокого риска рецидивирования (IPS – международный прогностический индекс 4–7). В группе пациентов с распространенными стадиями ЛХ при сравнении режимов химиотерапии по схемам ABVD и BEACOPP-эскалированный 5-летняя ОВ составила 83 и 92 %, выживаемость, свободная от неудач лечения (ВСНЛ), – 68 и 88 % соответственно. Преимущество схемы BEACOPP-эскалированный перед COPP/ABVD было выявлено как по 10-летней ВСНЛ (22 %) и ОВ (11 %); р = 0,0001, так и по общему числу умерших пациентов – 2,6 и 9,6 % соответственно [13]. Однако эскалация доз цитостатиков сопровождается увеличением токсичности в отдаленном периоде наблюдения [13, 18]. В настоящее время продолжаются различные исследования, направленные на снижение токсичности режима BEACOPP-эскалированный при распространенных стадиях ЛХ.

Общепризнанными схемами лечения первичной ЛХ в настоящее время считаются ABVD, BEACOPP. Химиотерапевтический режим BEACOPP-эскалированный наиболее эффективен в качестве терапии первой линии ЛХ, особенно в группе пациентов с высоким риском рецидивирования, хотя достоверно не изучены отдаленные (20-летние) результаты лечения и осложнения, в т. ч. частота возникновения вторичных нелимфобластных лейкозов, этого режима. В Европе и России широко применяется базовый вариант программы BEACOPP. По данным зарубежных авторов, частота ПР, 5-, 10-летняя безрецидивная выживаемос...

Л.В. Филатова