Лекарственно-индуцированная тахикардия типа «пируэт»

Полиморфная желудочковая тахикардия (тахикардия типа «пируэт», Torsades de Pointes, TdP), обладающая потенциальной способностью к развитию внезапной сердечной смерти, представляет реальную угрозу для жизни человека. Известно, что возникновение TdP тесно ассоциировано с удлинением интервала QT. Лекарственная обусловленность – одна из наиболее частых причин развития приобретенных удлинений интервала QT и TdP. Абсолютное большинство существующих в настоящее время групп фармакологических препаратов имеет представителей, обладающих способностью к развитию удлинения интервала QT и TdP. Наиболее известными и часто используемыми из них являются антиаритмики (IA-, IC- и III классов), антипсихотики, антидепрессанты, антибиотики (макролиды и фторхинолоны), антигистаминные средства, противоопухолевые и противогрибковые препараты, прокинетики, гиполипидемические средства и диуретики, исключая калийсберегающие. К факторам риска развития лекарственно-индуцированной TdP относят пожилой возраст, брадикардию, одновременное применение >1 препарата, способствующее развитию удлинения интервала QTc/TdP, повышение концентрации в плазме крови QT-удлиняющих лекарственных средств из-за лекарственных взаимодействий или неадекватной коррекции дозы при дисфункции почек/печени, женский пол, сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса, лекарственно-индуцированную TdP в анамнезе, гипокальциемию, гипокалиемию, гипомагниемию, увеличение интервала OTc на >60 мс по сравнению с исходным показателем, интервал QTc >500 мс,
быструю внутривенную инфузию лекарственных средств, удлиняющих QTc, сепсис, а также само удлинение интервала QTc, зафиксированное на электрокардиограмме. Оценка потенциальной способности препарата, назначаемого пациенту, к развитию TdP, выявление и коррекция факторов риска, повышающих вероятность развития лекарственно-обусловленного TdP, изучение исходной и последующее мониторирование электрокардиограммы и осведомленность пациента, принимающего препарат с TdP-развивающей способностью, о возможности и особенностях проявления TdP являются важнейшими профилактическими мероприятиями, способными предотвращать аритмогенные эффекты лекарственных средств.

Для цитирования: Остроумова О.Д., Голобородова И.В. Лекарственно-индуцированная тахикардия типа «пируэт». Фарматека. 2019;26(9):11–20. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.9.11-20 

Введение

Полиморфная желудочковая тахикардия, или тахикардии типа «пируэт» (Torsades de Pointes, TdP), являясь потенциально жизнеугрожающей тахиаритмией, способной приводить к развитию внезапной сердечной смерти (ВСС), тесно ассоциирована с удлинением интервала QT [1, 2]. Известны две большие этиологические группы, обусловливающие развитие удлинения интервала QT и TdР: врожденные и приобретенные [3]. Среди приобретенных причин наиболее часто встречается лекарственно-обусловленное развитие удлинения интервала QT и TdР [4].

Распространенность

К настоящему времени известно, что препараты, способствующие пролонгации интервала QT и развитию TdР, имеются практически во всех существующих группах лекарственных средств (ЛС), составляя от 2 до 3% от общего числа используемых препаратов [5]. При этом распространенность лекарственно-индуцированного удлинения интервала QT и TdР в общей популяции остается неизвестной и требует дальнейшего изучения. В литературе имеются лишь данные, касающиеся распространенности лекарственно-индуцированного удлинения интервала QT и развития TdР в отдельных странах. Так, исследование Управления по контролю над лекарственными средствами и продуктами медицинского назначения Швеции (Swedish Medical Products Agency, MPA; Swedish) [6] предприняло попытку определить общее число случаев развития лекарственно-индуцированных желудочковых аритмий, наблюдая в течение 28 дней за 4,2 млн пациентов в 32 лечебных учреждениях. Были зафиксированы все эпизоды желудочковых аритмий, обусловленных ЛС и выявленных при поступлении, а также при мониторировании ЭКГ в процессе лечения. Полученный показатель составил 3,3 случая на 1 млн пациентов в течение 28-дневного срока наблюдения, или 4 случая на 100 тыс. человек в год. Другое шведское исследование, выполненное С. Astrom-Lilja et al. [7], проанализировав данные системы сообщений о побочных эффектах ЛС с 1991 по 2006 г., выявило, что из 61788 зафиксированных случаев, 101 был лекарственно-индуцированной TdР. Исследование G. Sarganas et al. [8] показало, что в 2014 г. в Берлине регистрировалось 2,5 случая лекарственно-индуцированного удлинения QT/TdР на 1 млн мужского населения города и 4 на 1 млн женского. А в популяционном исследовании на юго-западе Франции показатель развития лекарственно-индуцированной TdР оценивался в 5–7% от всех случаев желудочковых тахиаритмий или ВСС [9].

Имеются данные о том, что удлинение интервала QT наиболее распространено среди госпитализированных больных, особенно среди пациентов отделений интенсивной терапии [10], составив от 28 до 52% [11, 12]. Случаи развития TdP среди госпитализированных пациентов изучены гораздо меньше. D. Pickhamm et al. [13], наблюдавшие пациентов отделений интенсивной терапии в течение 2 месяцев, сообщают об 1 случае на 154 пациента (0,6%), что составило 1 из 16 случаев остановки сердечной деятельности в этих отделениях.

Лекарственные средства, прием которых ассоциирован с развитием TdР

К наиболее известным и часто используемым как в амбулаторной, так и в стационарной практике группам ЛС, имеющим представителей, способствующих развитию удлинения интервала QT/TdР, относятся антиаритмики (IA-, IC- и III классов), антипсихотики, антидепрессанты, антибактериальные препараты (макролиды и фторхинолоны), антигистаминные средства, противоопухолевые, противогрибковые препараты, прокинетики, гиполипидемические средства, диуретики (кроме калий-сберегающих). Перечень ЛС, способствующих развитию TdP, постоянно обновляется, а усилия специалистов Аризонского университета (Arizona Center for Education and Research on Therapeutics, AzCERT), разработавших веб-сайт CredibleMeds.org, позволяют следить за актуальным списком препаратов, ассоциированных с развитием TdP. Все препараты, представленные на сайте, подразделены на группы в зависимости от того, ассоциированы ли они с известным, возможным или условным рисками развития удлинения QT/TdР. ЛС с известным риском – это ЛС, в отношении которых имеются существенные доказательства, подтверждающие их QT-удлиняющее действие и четкую связь с риском развития TdР, даже когда препараты принимаются четко в соответствии с инструкцией, указанной в официальной маркировке. Список ЛС с возможным риском включает ЛС, для которых имеются существенные доказательства, согласно которым они могут стать причиной удлинения интервала QT, но в настоящее время нет достаточных доказательств, что эти ЛС при использовании, согласно официальной маркировке, ассоциированы с риском возникновения TdР. Наконец, для ЛС с условным риском имеются существенные доказательства того, что их прием ассоциирован с риском TdР, но только при определенных условиях (например, передозировка ЛС, гипокалиемия, врожденное удлинение QT или в случае лекарственного взаимодействия). Перечни препаратов с известным, вероятным и возможным рисками развития TdР, а также число случаев развития TdP, ассоциированных с приемом того или иного препарата, представлены в табл. 1–3.

О.Д. Остроумова, И.В. Голобородова