Терапия №7 / 2021
Лекарственно-индуцированные гиперурикемия/подагра. Часть 2: отдельные лекарственные средства, прием которых ассоциирован с повышенным риском развития этих заболеваний
1) ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва;
2) ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)
Аннотация. Повышение мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови – важный фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений и заболеваний почек. В статье представлены результаты анализа и систематизации литературных данных о лекарственных средствах различных классов (противотуберкулезные, цитотоксические средства, салицилаты и др.), прием которых может быть ассоциирован с риском развития лекарственно-индуцированной гиперурикемии (ГУ) и подагры. Особое внимание уделено диуретикам – одной из наиболее широко применяемых групп препаратов для лечения артериальной гипертензии и при этом одной из ведущих причин вторичной ГУ. Частота развития ГУ и подагры при приеме различных диуретиков неодинакова и чаще ассоциирована с использованием петлевых диуретиков, нежели тиазидных или тиазидоподобных. Среди отдельных диуретиков выделяется индапамид, который реже и в меньшей степени вызывает повышение МК в сыворотке крови по сравнению с другими средствам этого класса. В свою очередь, в ряду препаратов индапамида, зарегистрированных в России, особое место занимает Индап в таблетках 2,5 мг, каждую из которых можно делить на 4 части. Это повышает безопасность лечения за счет возможности подбора индивидуального режима дозирования и удобства применения лекарственной формы.
Повышение мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови является важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений [1], а также заболеваний почек [2]. Несмотря на большое количество этиологических факторов, приводящих к развитию гиперурикемии (ГУ) и подагры (прием алкоголя, избыточная масса тела и ожирение, пища богатая пуринами, артериальная гипертензия и др.), одной из самых распространенных потенциальных причин их возникновения остаются лекарственные средства (ЛС) [3].
В этом материале мы продолжаем обзор ЛС, прием которых может быть ассоциирован с риском развития лекарственно-индуцированной ГУ и подагры, – обзор, основанный на систематизации и анализе данных научной литературы. Надеемся, что представленная информация будет способствовать улучшению осведомленности практикующих врачей об этой проблеме и, следовательно, повышению эффективности и безопасности фармакотерапии.
ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА
Прием пиразинамида, чаще всего применяемого для лечения туберкулеза, может не только вызывать ГУ, но и приводить к развитию острых приступов подагры. Это ЛС вызывает снижение почечного клиренса МК более чем на 80%, даже если назначается в терапевтической суточной дозе 300 мг [4].
Активный метаболит пиразинамида – пиразинкарбоновая кислота, или пиразиноат (PZA), – увеличивает уровень МК в сыворотке за счет воздействия на уратный теплообменник URAT1, который относится к суперсемейству транспортных белков для органических анионов (англ. Organic Anion Transporter, ОAT); это вызывает реабсорбцию уратов в нефроне [5]. У пациентов с почечной гипоурикемией и мутациями в гене URAT1, приводящими к нарушению его функции на фоне приема пиразинамида, выраженного повышения МК в сыворотке крови не наблюдается, что подтверждает наличие связи между генетическими факторами и риском развития ГУ у пациентов, получающих этот препарат [6].
Кроме того, пиразинамид ингибирует OAT2 – белок, экспрессируемый на базолатеральной мембране клеток проксимальных канальцев нефрона человека и участвующий в секреторном транспорте уратов [7]. OAT2 служит потенциальной мишенью антиурикозурического действия пиразинамида, так же как и URAT1. PZA взаимодействует с OAT10 – белком – переносчиком органических анионов/дикарбоксилатного обменника, который, в свою очередь, потенцирует реабсорбцию уратов [8].
Вызванная пиразинамидом ГУ, как правило, не требует отмены препарата; при необходимости следует рассмотреть назначение аллопуринола. Однако есть ряд литературных данных, свидетельствующих о риске парадоксального повышения уровня МК на фоне приема аллопуринола при лекарственно-индуцированной ГУ, в том числе вызванной пиразинамидом [9, 10]. Кроме того, было показано, что аллопуринол увеличивает плазменную концентрацию пиразиновой кислоты, которая непосредственно отвечает за ингибирование почечной секреции уратов [9, 11].
Другой противотуберкулезный препарат, этамбутол, также может вызывать значительное повышение уровня МК в сыворотке крови. Этот эффект наблюдался чаще всего на 2–4-й неделях терапии этим средством [12]. Однако повышение концентрации уратов в сыворотке крови возможно зафиксировать уже через 24 ч после приема разовой дозы этамбутола. Терапия этамбутолом может не только привести к повышению уровня МК в сыворотке крови, но и спровоцировать подагрический артрит [13]. Отмена препарата, как правило, сопровождается снижением уровня МК в сыворотке до нормы, а при повторном его назначении вновь отмечается ГУ [14, 15]. Точный механизм развития ГУ, связанной с применением этамбутола, неизвестен. Предположительно он обусловлен снижением экскреции мочевой кислоты [16].
ИММУНОСУПРЕССАНТЫ
ГУ и подагра – частые осложнения у пациентов, перенесших операцию трансплантации органов: по данным Stamp L. et al. [17], у данной категории больных распространенность ГУ составляет 5–84%, а подагры – 1,7–28%.
Терапия циклоспорином, ингибитором кальциневрина, рассматривается как один из наиболее важных факторов риска развития подагры у реципиентов трансплантата [17]. До внедрения ...
