Лекарственно-индуцированные ночные кошмары

По современным представлениям, ночные кошмары относят к группе парасомний. Одним из важных факторов, индуцирующих их появление, является прием различных лекарственных средств, в таком случае ночные кошмары называют лекарственно-индуцированными. Частота лекарственно-индуцированных ночных кошмаров точно не установлена, но при приеме некоторых препаратов (например, мефлохина) она может достигать 59%. Механизм развития ночных кошмаров при применении лекарственных средств чаще всего обусловлен их влиянием на различные рецепторы и нейротрансмиттерные системы: адренергическую, дофаминергическую и холинергическую. Среди классов лекарственных препаратов, прием которых чаще ассоциируется с развитием ночных кошмаров, рассматриваются антидепрессанты, противопаркинсонические средства, анальгетики, препараты, применяющиеся для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы, и некоторые другие. Тактика ведения пациентов с развитием лекарственно-индуцированных ночных кошмаров предполагает выявление и отмену лекарственного средства, индуцировавшего ночной кошмар или снижение его дозировки, а также при возможности назначение данного препарата в утреннее время. Профилактика лекарственно-индуцированных ночных кошмаров заключается в соблюдении принципов рациональной фармакотерапии, прежде всего в избегании превышения допустимой дозировки лекарственных средств.

Для цитирования: Остроумова Т.М., Остроумова О.Д., Кочетков А.И., Переверзев А.П. Лекарственно-индуцированные ночные кошмары. Фарматека. 2019;26(9):35–46. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.9.35-46 

Введение

Согласно классификации нарушений сна 3-го пересмотра (International Classification of Sleep Disorders-Third Edition, ICSD-3), ночные кошмары (НК) относят к группе парасомний, связанных с быстрым сном [1]. НК характеризуются наличием повторяющихся неприятных сновидений, которые представляют собой проявление интенсивной психической деятельности в фазу быстрого сна [2].

Критерии постановки диагноза НК [1, 2]:

А. Повторяющиеся эпизоды продолжительных, очень неприятных и хорошо запоминающихся сновидений, обычно связанных с угрозой жизни, здоровья или физической целостности человека.
В. При пробуждении из неприятного сновидения пациент быстро приходит в состояние нормального сна.
С. Содержание сновидений или расстройства сна, вызывающиеся пробуждением из такого сновидения, вызывают клинически значимое нарушение социальной, профессиональной или других важных областей жизни человека, что подтверждается наличием одного из следующих проявлений:

1. Расстройство настроения (сохранение ночных впечатлений, тревога, дисфория).
2. Боязнь спать (тревога при укладывании, боязнь сна или кошмаров).
3. Нарушение когнитивных функций (повторяющиеся образы из сновидения, нарушения концентрации или памяти).
4. Негативное воздействие на жизнь окружающих (ночное беспокойство).
5. Проблемы поведения (сопротивление укладыванию, боязнь темноты).
6. Дневная сонливость.
7. Чувство усталости или нехватки энергии.
8. Нарушение производственной или учебной деятельности.
9. Нарушение межличностного/социального взаимодействия.

НК могут быть как идиопатическими, так и вызванными посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), психическими заболеваниями, тревожными и депрессивными расстройствами, а также возникать на фоне приема или отмены ряда препаратов (лекарственно-индуцированные НК – ЛИНК) [3, 4].

Распространенность

НК чаще встречаются в детском возрасте (60–75% популяции) [2], однако их распространенность в общей популяции достигает 4% [1]. До 85% лиц с НК имеют один НК в течение года, 8–29% – ежемесячные, 2–6% – еженедельные НК [5]. В кросс-секционном популяционном исследовании FINRISK Study [6] (13 922 участника [6515 мужчин и 7407 женщин] в возрасте 25–74 лет) НК чаще встречались у женщин, чем у мужчин (4,8 и 2,9% соответственно; р<0,001), однако распространенность НК увеличивалась с возрастом у мужчин (р<0,001), но не у женщин. Распространенность ЛИНК неизвестна.

Факторы риска

К факторам риска развития НК во взрослом возрасте относятся женский пол, инсомния, тревожные расстройства и депрессия, частые головные боли, вечерний хронотип у женщин («совы»), сниженный ответ кортизола на пробуждение у женщин [6–8]. Также в небольшом исследовании [9] (15 пациентов с НК [13 женщин, 2 мужчин, средний возраст – 31,5±6,2 года] и 15 здоровых добровольцев [13 женщин, 2 мужчин, средний возраст – 29,6±3,5 лет]) у пациентов с НК были ниже уровни триглицеридов (122,8±71,7 и 162,4±8,8 мг/дл соответственно; р=0,007), общего холестерина (162,5±10,8 и 194,3±28,8 мг/дл соответственно; р=0,017) и липопротеинов низкой плотности (88,8±15,2 и 121,4±25,1 мг/дл соответственно, р=0,006). Специфические факторы риска развития лекарственно-индуцированных НК неизвестны.

Патогенез

Лекарственные средства (ЛС), влияющие на адренергическую, дофаминергическую и холинергическую передачи, имеют также важную роль в формировании НК, поскольку данные нейротрансмиттеры могут участвовать в модуляции фаз сна [10].

Ацетилхолин является нейромодулятором, влияющим на быстрый сон [11, 12]. Холинергические агонисты обладают способностью увеличивать продолжительность быстрого сна, тогда как антагонисты – ее уменьшать [13]. Достаточно большое количество ЛС обладает антихолинергической активностью, в т.ч. и ингибиторы ацетилхолинэстеразы, которые широко применяются в терапии болезни Альцгеймера [14, 15].

На фоне приема антигипертензивных препаратов, влияющих на рецепторы к норадреналину (β-адреноблокаторы и α1-адреноагонисты), НК встречались в 34% случаев [10]. Механизм возникновения НК при приеме β-адреноблокаторов (БАБ) не изучен. Считается, что липофильные БАБ (метопролол и пропранолол) могут проникать через гематоэнцефалический барьер и блокировать β2- и/или 5-гидрокситриптаминовые (5-НТ) рецепторы в ЦНС [16], однако гидрофильные БАБ (атенолол) также могут вызывать НК [16]. БАБ также обладают способностью снижать ночную секрецию мелатонина [17] и сокращать долю REM-сна [18].

Дофамин. Стимуляция дофаминовых рецепторов часто приводит к возникновению НК. Использование препаратов, применяемых в лечении болезни Паркинсона, может приводить к различным нарушениям сна, в т.ч. и к НК [10, 19].

Серотонин также вовлечен в цикл сон–бодрствование: его активность максимальна в период бодрствования и минимальна во время сна.

В частности, во время NREM-сна концентрация серотонина снижается и достигает своего минимума в период REM-сна [11]. Например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут вызывать НК [10], хотя некоторые из них (например, флувоксамин) используют для лечения НК [20].

Гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Помимо антидепрессантов ингибирующим влиянием на быстрый сон обладают следующие ЛС [10]: барбитураты, бензодиазепины, неб...

0,001),>

Т.М. Остроумова, О.Д. Остроумова, А.И. Кочетков, А.П. Переверзев