Лекарственно-индуцированные поражения желудочно-кишечного тракта. Часть 1 – типы и патофизиологические механизмы поражения

Количество случаев лекарственного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) увеличивается с каждым годом. При этом некоторые ЛС, такие как глюкокортикостероиды, ингибиторы протонной помпы, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), могут вызывать поражение сразу нескольких отделов ЖКТ.
Осложнения фармакотерапии, проявляющиеся нарушениями ЖКТ, могут представлять определенную сложность для диагностики. Это связано с отсутствием специфической симптоматики, огромным количеством всевозможных типов таких осложнений (ксеростомия, изъязвление слизистой оболочки полости рта, зубной кариес, кандидоз, эзофагит, гастрит, энтерит, колит и др.), а также с недостаточной изученностью точных механизмов развития поражений ЖКТ (повреждение ЖКТ как следствие механизма действия ЛС, нарушения целостности слизистой оболочки, прямого повреждающего действия препарата, изменения микробиоты и др.).

В последние годы отмечается увеличение в фармакологическом арсенале высокоактивных лекарственных средств (ЛС), а также препаратов с принципиально новыми механизмами действия (моноклональные антитела, препараты генной, тканевой терапии и т.д.) [1, 2]. Параллельно с этим возрастает и количество случаев лекарственного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Так, по данным Fernandes D.C.R. et al. [3], до 5% всех случаев обращений в лечебно-профилактические учреждения за медицинской помощью и 40% всех случаев развития нежелательных реакций (НР) обусловлены именно лекарственным поражением ЖКТ [3]. По информации Агентства по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (United States Food and drug administration, US FDA), до 10% всех случаев НР – это осложнения фармакотерапии со стороны ЖКТ [4], а количество госпитализаций может достигать 20–40% [5–7]. При этом симптоматика лекарственных поражений ЖКТ может мимикрировать под различные патологические состояния, например синдром раздраженного кишечника или воспалительные заболевания кишечника, поэтому их часто не диагностируют [8].

Выделяют несколько патофизиологических механизмов лекарственно-индуцированного поражения ЖКТ:

• поражение ЖКТ как следствие механизма действия ЛС. Например, препараты с антихолинергической активностью (трициклические антидепрессанты, атропин, хлорпромазин и др.) могут снижать тонус нижнего сфинктера пищевода и тем самым способствовать забросу кислого содержимого желудка в пищевод, что приводит к изжоге и эзофагитам. Также антихолинергические ЛС угнетают моторику гладкой мускулатуры и вследствие этого могут приводить к дисфагии и констипации [3];
• нарушение целостности слизистой ЖКТ. Примером такого механизма поражения ЖКТ может служить гастропатия, индуцированная ингибированием синтеза простагландинов и циклооксигеназы нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) [3];
• прямое повреждающее действие ЛС на слизистую ЖКТ. Подобный механизм характерен для кислых (аскорбиновая кислота, железа сульфат и др.) или гиперосмолярных ЛС (препараты калия), бисфосфонатов, а также цитотоксических препаратов (даунорубицин, цитарабин, 5-фторурацил, метотрексат, винкристин и др.) [3, 9–10];
• изменения микробиоты кишечника. Такой тип поражения ассоциирован, как правило, с приемом антибактериальных средств (например, цефалоспоринов) и может проявляться псевдомембранозным колитом и инфекцией Clostridium difficile [3].

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ

Среди всех отделов ЖКТ поражения полости рта встречаются относительно редко и обычно ассоциированы с применением лучевой терапии области головы и шеи или приемом цитотоксических ЛС [3]. Воспаление слизистой оболочки ротовой полости у таких пациентов, хотя и редко, но может переходить и на другие отделы ЖКТ [3].

Другой группой ЛС, которая может вызывать поражение ротовой полости, являются ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС). На фоне их применения могут появляться следующие клинические симптомы: ксеростомия, изъязвление слизистой оболочки полости рта, зубной кариес, кандидоз, псевдомембранозные изменения, галитоз, гингивит и периодонтит, изменения вкуса [11]. Перечень других ЛС, которые потенциально могут вызывать лекарственно-индуцированные поражения полости рта, представлен в сводной таблице.

С целью профилактики рекомендуется регулярное проведение гигиены полости рта, а также профилактические осмотры у врача. Метод коррекции лекарственно-индуцированных осложнений зависит напрямую от типа поражения и включает отмену или уменьшение дозы (при невозможности отмены) препарата, вызвавшего поражение, санацию полости рта, нанесение топических средств, ускоряющих заживление тканей или обладающих дубящими эффектами, и при необходимости хирургическую коррекцию. В случае возникновения орофарингеальной дисфагии рекомендована модификация консистенции пищи, консультация логопеда, подбор способа кормления (назогастральный/назодуоденальный зонд, наложение гастростомы и т.д.) [8, 12–57].

ЛЕКАРСТВЕННО-ИНДУЦИРОВАННОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА

К симптомам поражения слизистой оболочки пищевода (эзофагита), вызванного приемом ЛС, относятся боль за грудиной, ощущения препятствия прохождению пищи по пищеводу (дисфагия), боль при глотании или в эпигастральной области. Характерной локализацией лекарственного эзофагита являются анатомические сужения пищевода (как правило, в средней трети пищевода в области левого предсердия) за счет увеличения времени контакта слизистой пищевода и ЛС.

Выделяют несколько причин развития лекарственно-индуцированного поражения слизистой пищевода. Это химический ожог слизистой вследствие приема кислых (аскорбиновая кислота, железа сульфат) или гиперосмолярных (препараты кали...

А.П. Переверзев, О.Д. Остроумова