Лекарственно-индуцированный гипертиреоз

Лекарственно-индуцированный гипертиреоз (ЛИГ) – эндокринопатия, при которой избыток тиреоидных гормонов в организме вызван приемом лекарственных средств (ЛС). Распространенность гипертиреоза, индуцированного приемом ЛС, в целом не изучена, однако известна распространенность гипертиреоза, вызванного приемом отдельных препаратов. Например, распространенность амиодарон-индуцированного гипертиреоза составляет от 1,4 до 64%, алемтузумаб-индуцированного гипертиреоза – от 14,8 до 33%, литий-индуцированного гипертиреоза – от 0,1 до 1,7%. К факторам риска развития ЛИГ относят наличие в настоящее время либо в анамнезе (в т.ч. семейном) других заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), а также женский пол. Механизмы развития ЛИГ могут быть различными для разных ЛС, однако к основным относятся аутоиммунные нарушения и токсическое повреждение тироцитов. Наиболее часто ЛИГ возникает при приеме алемтузумаба и некоторых других иммунодепрессантов, амиодарона, ингибиторов тирозинкиназы, интерферонов, препаратов лития и др. В процессе диагностики учитываются уровни тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина, а также клиническая симптоматика и факт приема ЛС, способных вызывать гипертиреоз. Чтобы терапия ЛИГ была успешной, рекомендуется отмена препарата, вызвавшего это состояние, правда,это не всегда возможно. Для лечения ЛИГ используются различные комбинации β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, глюкокортикостероидов, препаратов йода, тионамидов (метимазол, пропилтиоурацил и др.) в зависимости от патофизиологического механизма развития гипертиреоза. В случае развития резистентности к проводимой медикаментозной терапии возможно проведение тиреоидэктомии. С целью профилактики ЛИГ рекомендованы предварительный скрининг на наличие патологии ЩЖ перед началом применения ЛС, прием которых ассоциирован с развитием ЛИГ; своевременная коррекция нарушений функции ЩЖ; употребление адекватного количества селена; информирование пациентов о возможности развития симптомов заболевания и необходимости обращения к врачу для своевременной коррекции; применение альтернативных схем лечения к пациентам с наличием факторов риска развития ЛИГ.

Введение

Щитовидная железа (ЩЖ) синтезирует тиреоидные гормоны, участвующие в обеспечении развития организма и функционировании метаболических процессов [1]. Для синтеза тиреоидных гормонов необходим йод, поступающий в организм с пищей.

В клетках ЩЖ йод окисляется с помощью фермента пероксидазы, затем переносится белком-переносчиком тиреоглобулином к молекулам тирозола. Этот процесс называется «органификация» [2]. Норма ежедневного потребления йода составляет 150–250 мкг/сут, поступление ≥1000 мкг йода в сутки оказывает токсический эффект. Нормально функционирующая ЩЖ при поступлении избытка йода подавляет органификацию (эффект Вольфа–Чайкова), а затем в процессе ауторегуляции возобновляет ее [2]. Длительное избыточное поступление йода в организм вызывает нарушение процессов ауторегуляции ЩЖ, что проявляется развитием гиперфункции железы – гипертиреоза. Это может происходить в регионах с повышенным содержанием йода, а также в результате употребления йода в больших количествах, например, при приеме йодсодержащих лекарственных средств (ЛС). Гипертиреоз такой этиологии называется лекарственно-индуцированным (ЛИГ). Среди ЛС, вызывающих гипертиреоз, необходимо прежде всего упомянуть амиодарон, некоторые противоопухолевые средства (иммунодепрессанты, ингибиторы тирозинкиназы), йодсодержащие контрастные вещества, интерфероны и др. [2]. Перечень и механизмы действия ЛС, прием которых ассоциирован с развитием гипертиреоза, представлены в табл. 1.

Распространенность

Распространенность гипертиреоза различной этиологии в мире составляет от 0,2 до 1,3% в районах с достаточным количеством йода [1]. Отмечается, что количество случаев заболевания за последние десятилетия продолжает расти, причем число женщин с гипертиреозом в 10 раз выше числа мужчин с этой патологией, составляя от 0,5 до 2% в районах с достаточным содержанием йода [3]. Более высокая распространенность гипертиреоза встречается в странах с йододефицитом главным образом из-за возникновения токсического узлового зоба, преимущественно у пожилых пациентов, частота колеблется от 0,4 до 2% [3].

Распространенность ЛИГ не изучена. Однако известна распространенность гипертиреоза, вызванного приемом отдельных групп препаратов. Так, например, распространенность амиодарон-индуцированного гипертиреоза составляет от 1,4 до 64%, алемтузумаб-индуцированного гипертиреоза – от 14,8 до 33%, литий-индуцированного гипертиреоза – от 0,1 до 1,7% [2].

Факторы риска развития ЛИГ

К факторам риска развития гипертиреоза, индуцированного приемом ЛС, относят [2]: сопутствующую патологию ЩЖ (например, тиреоидит Хашимото, гемитиреоидэктомия), наличие патологии ЩЖ в анамнезе (например, послеродовая дисфункция ЩЖ и др.), отягощенный семейный анамнез по заболеваниям ЩЖ, женский пол.

Также выявлены отдельные факторы риска развития ЛИГ для некоторых групп ЛС/отдельных ЛС, представленные в соответствующих разделах данного обзора.

Патофизиологические механизмы ЛИГ

В настоящее время установлены не все механизмы развития ЛИГ, среди основных выделяют [2]:

• ингибирование процессов дейодирования в организме (на уровне ЩЖ, на периферическом уровне);
• аутоиммунные нарушения (в т.ч. образование антитиреоидных антител);
• повышение образования тиреотропного гормона (ТТГ) и/или избыточный ответ на тиреолиберин;
• прямое токсическое действие – деструкция тироцитов (развитие деструктивного тиреоидита).

Рассмотрим подробнее отдельные группы ЛС, способные вызывать ЛИГ (табл. 1).

Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона

Существуют описания клинических случаев возникновения гипертиреоза, индуцированного приемом агонистов гонадотропин-рилизинг гормона – нафарелина, лейпролида ацетата, лейпрорелина. Во всех случаях отмечалось повышение титра антитиреоидных антител [4–6]. Только в одном случае потребовалось назначение терапии метимазолом [6], в остальных случаях после отмены препарата эутиреоз был достигнут самостоятельно [4–6].

Амиодарон

Амиодарон – антиаритмическое средство, используемое в терапии суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, на 37,5% своей массы состоит из йода (75 мг йода в таблетке массой 200 мг) и имеет структуру, схожую с тиреоидными гормонами [2, 7, 8]. Амиодарон-индуцированный гипертиреоз чаще встречается в районах с дефицитом йода, соотношение мужчин и женщин – 3:1 [1]. Его распространенность составляет 1,4–64%, а время, необходимое для развития гипертиреоза, вызванного приемом амиодарона, варьируется от 1 до 24 месяцев с момента начала терапии [2].

К факторам риска развития амиодарон-индуцированного гипертиреоза помимо общих факторов риска развития ЛИГ относят возраст ме...

О.Д. Остроумова, В.О. Качан, А.И. Кочетков