Лекарственное поражение почек у больных ВИЧ-инфекцией: клинические варианты, возможности предупреждения

Обсуждаются поражение почек, в т. ч. связанное с высокоактивной антиретровирусной терапией, у больных ВИЧ-инфекцией; его клинические варианты (острая почечная недостаточность, канальцевые дисфункции), подходы к диагностике и профилактике.

Спектр висцеральных проявлений ВИЧ-инфекции очень широк, но поражение почек занимает среди них особое место. Это связано не только с его тяжестью и отрицательным влиянием на прогноз, но и с тем, что, будучи патогенетически связанным с репликацией ВИЧ (т. н. ВИЧ-ассоциированной
нефропатией), при более детальном обследовании оно часто оказывается ятрогенным, возникающим в т. ч. как следствие нежелательных эффектов антиретровирусных препаратов [1]. Высокая частота лекарственных нефропатий у больных ВИЧ-инфекцией в определенной степени объясняется тем, что
многие препараты по крайней мере частично элиминируются почками. В свою очередь исходно фильтрационная функция почек у пациентов с ВИЧ-инфекцией нередко оценивается не вполне адекватно в связи с тем, что для многих из них характерен прогрессирующий дефицит мышечной массы, а это заметно снижает значение креатининемии как диагностического маркера. Формулы, использующиеся для расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ; Cockroft–Gault, MDRD) для больных ВИЧ-инфекцией пока не валидизированы. Поэтому подбор дозы многих антиретровирусных препаратов, исходя из величины СКФ, зачастую основан на не вполне убедительном опыте наблюдения за небольшими группами больных. Необходимо также иметь в виду, что чрезмерное уменьшение дозы того или иного антиретровирусного препарата, предпринятое с целью повышения его “почечной” безопасности, может одновременно повлечь за собой снижение или даже утрату его
эффективности. В отношении многих ингибиторов обратной транскриптазы (ламивудин, тенофовир, ставудин) сегодня рекомендуют уменьшение дозы и/или кратности приема при снижении СКФ. Тем не менее коррекции дозы абакавира у больных ВИЧ-инфекцией с хронической болезнью почек III и последующих стадий не требуется [2].

Варианты поражения почек, связанные с лечением ВИЧ-инфекции (табл. 1), включают прежде всего острую почечную недостаточность, как правило, обусловленную вовлечением почечных канальцев. В целом именно канальцевые поражения, в частности типичный синдром Фанкони, можно рассматривать
в качестве наиболее типичного почечного осложнения антиретровирусной терапии у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Необходимо иметь в виду, что ятрогенное поражение почек у больных ВИЧ-инфекцией может быть следствием нежелательных лекарственных взаимодействий [3]. Результатом этих взаимодействий, особенно характерных для ингибиторов протеазы ВИЧ (табл. 2), может быть также реализация нежелательных явлений, свойственных лекарственным препаратам, применяемым одновременно с антиретровирусными. В связи с этим мониторинг показателей, характеризующих функцию почек,
а также изменений мочи, наряду с сывороточной активностью печеночных ферментов и креатинфосфокиназы весьма важен для больных ВИЧ-инфекцией, особенно с учетом свойственной
им в целом тенденции к полипрагмазии.

Острая почечная недостаточность – одно из наиболее прогностически неблагоприятных осложнений ВИЧ-инфекции, в т. ч. когда его развитие является следствием применения лекарственных препаратов. Считают, что ведущим механизмом развития острой почечной недостаточности/острого повреж-
дения почек у ВИЧ-инфицированных является поражение почечного тубулоинтерстиция, включая ятрогенное. В целом лекарственную природу следует предполагать во всех случаях острой почечной недостаточности, развивающейся у ВИЧ-инфицированного больного [4].

До внедрения в практику ведения больных ВИЧ-инфекцией высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) острая почечная недостаточность/острое повреждение почек у них было ассоциировано преимущественно с выраженной иммуносупрессией и оппортунистическими инфекциями и всегда обусловливало заметное ухудшение прогноза [5]. В эру ВААРТ структура причин острого повреждения почек, риск которого у больных ВИЧ-инфекцией по-прежнему высок, претерпела
определенные изменения, среди которых можно назвать заметное увеличение роли лекарственных препаратов.

Частота острой почечной недостаточности у пациентов с ВИЧ-инфекцией выше, чем у представителей общей популяции. Так, в обсервационном исследовании, включившем 754 больных ВИЧ-инфекцией, наблюдавшихся в университетских инфекционных клиниках, острое повреждение почек (прирост креатининемии, сохранявшийся не менее 2 суток: на 0,5 мг/дл – при исходной < 2,0 мг/дл, на 1,0 мг/дл – при исходной концентрации креатинина в сыворотке крови от 2,0 дл 5,0 мг/дл и на 1,5 мг/дл – при исходной креатининемии > 5,0 мг/дл) наблюдалось с частотой 5,9 на 100 человеко-лет.

Острое повреждение почек чаще регистрировалось у мужчин-афроамериканцев, а также у тех, у кого имелась коинфекция ...

Н.А. Мухин, В.В. Фомин