Лекарственные препараты для лечения легочной гипертензии

Представлен обзор, посвященный фармакотерапии легочной гипертензии (ЛГ), возникающей в результате прогрессивного повышения легочного сосудистого сопротивления, что ведет к правожелудочковой недостаточности и преждевременной смерти. На основании результатов многочисленных клинических исследований в статье анализируются эффективность применения и безопасность препаратов, которые используются в качестве основной и поддерживающей терапии ЛГ. Поддерживающая фармакотерапия включает использование антикоагулянтов, сердечных гликозидов и диуретиков. К препаратам специфической терапии ЛГ относят блокаторы кальциевых каналов, аналоги простациклина, ингибиторы эндотелиновых рецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5).

Легочная гипертензия (ЛГ) – синдром, возникающий из-за ограниченного кровотока через легочную артериальную циркуляцию, который приводит к увеличению легочного сосудистого сопротивления и в конечном счете – к правожелудочковой сердечной недостаточности [1]. ЛГ является достаточно редкой патологией, встречающейся с частотой 15 на 1 млн населения [2]. Прогноз при ЛГ неблагоприятный, смертность среди больных, получающих современную терапию, составляет 15 % в течение года [3], средняя выживаемость с момента диагностики – 2,8–5,0 лет [4–7].

Выбор терапии при ЛГ определяется формой и тяжестью заболевания, поэтому эффективность лечения в значительной мере зависит от тщательности обследования больного [8, 9]. Лечение
следует начинать только после верификации диагноза при катетеризации правых отделов сердца и проведения острых проб с вазодилататорами [10].

Лекарственную терапию ЛГ подразделяют на основную и поддерживающую. Поддерживающая фармакотерапия включает использование антикоагулянтов, сердечных гликозидов и диуретиков. Следует отметить, что применение поддерживающей фармакотерапии основано на ограниченной
доказательной базе (см. таблицу).

Таблица. Рекомендации по применению поддерживающей терапии у больных ЛГ [15].

Так, использование антикоагулянтов обусловлено преимущественно сведениями о нарушении коагуляции и фибринолиза у этих больных [11–13], а также данными аутопсии о высокой распространенности среди них тромботических поражений [14]. Кроме того, среди больных ЛГ имеются неспецифические факторы риска венозной тромбоэмболии, такие как сердечная недостаточность и ограничение двигательной активности.

Исследования пероральных антикоагулянтов, преимущественно одноцентровые и ретроспективные, проведены для больных идиопатической ЛГ, наследственной ЛГ и ЛГ, вызванной применением анорексигенных средств [15]. В некоторых из исследований показано улучшение показателя выживаемости пациентов с ЛГ [16]. В Международных руководствах по лечению ЛГ пероральные антикоагулянты рекомендуют больным идиопатической и хронической тромбоэмболической формами заболевания [1, 15]. Антикоагулянтную терапию в связи с повышенным риском катетерассоциированного тромбоза в отсутствие противопоказаний также проводят больным, длительно получающим аналоги простациклинов для внутривенного введения.

Рекомендация по применению варфарина больными идиопатической ЛГ основана на результатах
одного проспективного и двух ретроспективных обсервационных неконтролируемых исследований [17].

При назначении антикоагулянтов рекомендуется тщательно взвешивать их потенциальную пользу и риск кровотечения, особенно для пациентов с портолегочной ЛГ и выраженным расширением вен пищевода. Полного консенсуса в отношении целевого международного нормализованного отношения (МНО) при применении антикоагулянтов больными ЛГ нет. В странах Северной Америки рекомендуют поддерживать МНО на уровне 1,5–2,5; в Европе – 2,0–3,0 [1, 15].

Рандомизированные клинические исследования диуретиков при ЛГ не проводились. Их рекомендуют для симптоматической терапии пациентам с правожелудочковой недостаточностью [15, 18]. Выбор конкретного

мочегонного препарата в международных рекомендациях оставляется на усмотрение лечащего врача [1, 15], в российских рекомендациях предпочтение отдается петлевым диуретикам: фуросемиду (20–120 мг/сут), этакриновой кислоте (50–100 мг/сут), торасемиду (5–10 мг/сут) [18]. К основному
мочегонному препарату можно добавить антагонист альдостерона [1, 18]. Во избежание резкого снижения объема циркулирующей крови и артериального давления (АД) дозы диуретиков необходимо тщательно титровать. В период лечения следует контролировать уровень электролитов в сыворотке
крови и функцию почек.

Применение кардиотоников, преимущественно дигоксина, рекомендуется при правожелудочковой недостаточности и для урежения частоты желудочковых сокращений у больных ЛГ с мерцанием или трепетанием предсердий [1]. В одном исследовании показано, что внутривенное введение
дигоксина больным идиопатической ЛГ приводит к умеренному повышению сердечного выброса и снижению уровня циркулирующего в крови норадреналина [19], однако данные об эффекте хронического применения дигоксина для этих больных отсутствуют. Практический опыт показывает,
что внутривенное введение добутамина часто приводит к улучшению различной продолжительности среди больных ЛГ конечной стадии, но клинических исследований добутамина у этой категории пациентов не проводилось.

К препаратам специфической терапии ЛГ относят блокаторы кальциевых каналов, аналоги простациклина, ингибиторы эндотелиновых рецепторов и ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5). Блокаторы кальциевых каналов применяют в качестве лечения ЛГ с середины 1980-х гг. Основанием к
их применению явились патогенетические изменения, происходящие при идиопатической ЛГ: гип...

Е.А. Ушкалова, Н.К. Рунихина, И.М. Новикова