Лекарственные средства, прием которых ассоциирован с развитием лекарственно-индуцированной мочекаменной болезни. Часть 1

Мочекаменная болезнь (МКБ) является значимой патологией в клинической практике. К одной из важнейших причин камнеобразования относятся лекарственные средства (ЛС). Препараты приводят к лекарственно-индуцированной (ЛИ) МКБ путем кристаллизации в моче и влияния на различные метаболические процессы. Ранее одним из ведущих препаратов - индукторов камнеобразования считался триамтерен, но в настоящее время МКБ на фоне применения данного ЛС имеет лишь историческое значение. Сульфаниламиды были одними из первых ЛС, приводящих к литогенезу, не утративших своего значения и в настоящее время в связи с широким применением в лечении осложнений ВИЧ-инфекции, таких как токсоплазмоз. На сегодняшний день ведущую роль в качестве препаратов - индукторов МКБ играют противовирусные препараты, особенно используемые в терапии ВИЧ-инфекции. Наиболее часто к нефролитиазу приводит индинавир, несколько меньшая роль принадлежит атазанавиру и другим препаратам данной группы. Таким образом, ВИЧ-инфицированные пациенты могут принимать несколько препаратов - индукторов МКБ. Клинически ЛИ МКБ на фоне применения данных препаратов чаще всего манифестирует картиной типичной почечной колики. Также ЛС, которые кристаллизуются в моче, могут приводить к острому почечному повреждению. Для диагностики камней, содержащих препарат, возможно использовать ультразвуковое исследование и компьютерную томографию. Основа лечения - отмена препарата-индуктора, увеличение потребления жидкости, в некоторых случаях необходимо хирургическое лечение. Мерами профилактики служат прием дополнительных объемов жидкости, оценка кристаллурии в динамике. Уникальность данного обзора в следующем: данные о препаратах- индукторах были объединены из различных источников и структурированы согласно единому плану.

Введение

Мочекаменная болезнь (МКБ) - это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений и/или влияния факторов внешней среды, проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях [1]. МКБ является значимой проблемой в клинической практике, т.к. распространенность данного заболевания в популяции неуклонно возрастает, клиническая картина почечной колики чрезвычайно выражена, кроме того, процесс литогенеза ассоциирован с увеличением риска развития хронической болезни почек (ХБП), а также сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа (СД2) [2]. В связи с этим в последнее время все больше внимания уделяется модифицируемым этиологическим факторам данного заболевания. К одним из них относятся лекарственные средства (ЛС), и в таком случае применяется термин «лекарственно-индуцированная» (ЛИ) МКБ [3]. ЛС приводят к нефролитиазу путем двух механизмов - кристаллизации препарата в моче и влияния на различные метаболические процессы [3]. К основным препаратам - индукторам МКБ, которые кристаллизуются в моче, относятся триамтерен, сульфаниламиды, противовирусные препараты, антибактериальные препараты [3]. Несколько меньшая роль принадлежит таким ЛС, как кремнийсодержащие препараты, метотрексат, гвайфенезин и эфедрин [3]. Путем влияния на мета-болизм к литогенезу приводят добавки кальция, витаминов D и С, собственно ингибиторы карбоангидразы и противоэпилептические препараты с такими свойствами, а также фуросемид. Аллопуринол приводит к МКБ путем смешанного механизма, как влияя на метаболические процессы, так и накапливаясь в моче [4]. В первой части статьи будут рассмотрены триамтерен, сульфониламиды и противовирусные препараты.

Лекарственные средства, приводящие к ЛИ МКБ путем кристаллизации в моче

Триамтерен. Калийсберегающий диуретик триамтерен является одним из хорошо известных и давно изученных этиологических факторов МКБ [1]. В основном сообщения о нефролитиазе на фоне его применения активно появлялись в конце прошлого века. Несмотря на широкое использование начиная с 1961 г., лишь в 1979 г. В. Ettinger et al. [5] описали первый случай триамтерен-индуцированной МКБ у 52-летней женщины, принимавшей триамтерен в дозе 300 мг/сут в комбинации с гидрохлоротиазидом. До момента отмены у пациентки триамтерена произошло отхождение около 50 небольших камней желтогорчичного цвета [5].

Распространенность. Частота нефролитиаза, ассоциированного с приемом триамтерена, по оценкам крупных исследований, ранее проведенных в США и во Франции, составляла 0,4% [6, 7]. По другим данным, распространенность триамтерен-индуцированного нефролитиаза варьируется от 1 на 1500 до 1 на 2000 пациентов [8]. Кристаллы в моче присутствуют примерно у половины пациентов и здоровых добровольцев, принимавших триамтерен, через 2-4 часа после приема его внутрь [9]. Однако, несмотря на то что кристаллурия наблюдается у многих пациентов, принимавших данный препарат, лишь у некоторых из них развивались камни. Предполагается, что это связано с наличием индивидуальных предрасполагающих факторов (см. далее подраздел «Факторы риска») [10]. В настоящее время распространенность данной нежелательной реакции (НР) снижается, что связано с информированием специалистов о литогенном потенциале триамтерена и активным использованием других классов антигипертензивных препаратов [10].

Механизм действия. Кристаллизация препарата в моче, к которой предрасполагают выведение его преимущественно через почки и плохая растворимость. Согласно литературным данным, из 181 случая триамтерен-содержащих камней 36% состояли преимущественно либо полностью из данного ЛС, что было диагностировано с помощью инфракрасной спектроскопии [6]. Остальные камни содержали минимальное количество триамтерена и обычные компоненты камней, такие как оксалат кальция, мочевая кислота и белки. Похожие данные приводит М. Daudon et al. [7]. Согласно данным этого автора, лишь 25% камней, обнаруженных у 75 пациентов, состояли исключительно из триамтерена и небольшого количества белков. В остальных случаях триамтерен был одним из компонентов камня наряду с оксалатом или фосфатом кальция, и/или мочевой кислотой в различных пропорциях. Однако ядро камня состояло из данного ЛС в 72% случаев. Согласно данным хроматографии, «лекарственная» часть камней состояла из смеси триамтерена и его метаболитов, свободного гидрокситриамтерена или главным образом в виде сульфата [7, 11].

Факторы риска. Среди пациентов, у которых развивается кристаллурия на фоне приема триамтерена, лишь у небольшой части происходит образование камней. Это предполагает наличие факторов риска, увеличивающих вероятность развития данной НР. К таким факторам риска относятся МКБ в анамнезе, доза ЛС, снижение рН мочи [6, 7, 12].

У 181 пациента, описанного в исследовании В. Ettinger et al. [6], часто наблюдались оксалатные или уратные камни в анамнезе. Особенно часто наличие МКБ в анамнезе было отмечено в той подгруппе пациентов, у которых камни содержали лишь небольшое коли...

Листратов А.И., Остроумова О.Д., Комарова А.Г.