Терапия №3 (13) / 2017

Лекарственные взаимодействия противовирусных препаратов прямого действия при лечении хронического вирусного гепатита С

9 июня 2017

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова», кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, г. Москва

В последнее время в России отмечается активизация эпидемической ситуации по гепатиту С (ГС). Отмечен рост показателей заболеваемости хроническим ГС (ХГС) с 31,8 случаев на 100 тыс. населения в 2005 г. до 39,9 в 2011 г., часто поражаются лица молодого возраста, имеет место высокий уровень хронизации с возможным исходом в цирроз и первичный рак печени. Процессы на основных этапах жизненного цикла вируса ГС являются главными мишенями при разработке препаратов для лечения ХГС. Лечение показано всем больным ГС с компенсированным и декомпенсированным хроническим поражением печени, ранее получавшим или не получавшим терапию, готовым получать ее и не имеющим противопоказаний. До 2011 г. официально рекомендованным методом лечения ХГС было применение комбинации пегилированного интерферона-α и рибавирина в течение 24 или 48 нед. После одобрения в 2014 г. в Европе трех новых противовирусных препаратов прямого действия для терапии ХГС широкое применение получили безинтерфероновые схемы лечения. Эти схемы использовались преимущественно для лечения пациентов с тяжелым поражением печени (фиброз 3–4-й стадии по шкале METAVIR). Комбинирование препаратов требуют осторожного использования и коррекции дозы, чередования по времени приема, дополнительного мониторинга. Лекарственные взаимодействия особенно следует учитывать при выборе комплексной терапии при коинфекции вируса ГС и ВИЧ.

У вируса гепатита С (ГС) выделяют 7 основных генотипов, по-разному распространенных в регионах мира [1]. Первое место по распространенности занимает генотип 1 – на него приходится почти половина всех диагностированных случаев заражения. Он преобладает в Европе, Северной Америке и Австралии. Самый распространенный подтип этого генотипа – 1b, на него приходится до 22% всех случаев заражения. Второй по встречаемости генотип 3 характерен для стран Азии (Индия, Пакистан, Бангладеш и др.) [2]. Третье место делят генотипы 2 и 4 [3]. Эпидемиология хронического ГС (ХГС) представлена на рис. 1.

Вирусный ГС занимает лидирующее место в сравнении с алкогольными, лекарственными и другими гепатитами (рис. 2) [4]. Он является одной из основных причин цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) во всем мире. Глобальная распространенность вируса ГС (HCV) среди населения составляет 2,8%, что соответствует 185 млн инфицированных [5]. В Европейском союзе смертность, связанная с вирусными гепатитами, приблизительно в 10 раз больше, чем от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Две трети смертей от вирусных гепатитов связанны с ГС. Аналогичные данные были зарегистрированы в США, где связанная с ГС смертность превысила таковую от ВИЧ в 2007 г. [6].

В последнее время в России отмечается активизация эпидемической ситуации по ГС. Отмечен рост показателей заболеваемости ХГС с 31,8 случая на 100 тыс. населения в 2005 г. до 39,9 – в 2011 г. [7], часто поражаются лица молодого возраста, имеет место высокий уровень хронизации с возможным исходом в ЦП и ГЦК.

У 75% пациентов, инфицированных HCV, развивается ХГС. От 20 до 40% пациентов с ХГС страдают ЦП, и у них с частотой 1–4% случаев в год возникает ГЦК. У пациентов с ЦП также отмечаются осложнения портальной гипертензии, которые могут проявляться асцитом, гиперспленизмом и внутренним кровотечением [8].

HСV – член семейства флавивирусов. Геном HСV представлен однонитевой РНК протяженностью около 10 000 нуклеотидов. HСV вызывает заболевание только у человека. По внешним параметрам это обычный мелкий сферический вирус, имеющий оболочку. У HСV очень маленький геном, в нем всего один ген, в котором зашифрована структура 9 белков. Эти белки участвуют в проникновении вируса в клетку, создании и сборке вирусных частиц, переключении на себя некоторых функций клетки. Три белка вируса, участвующие в формировании вирусной частицы, называются структурными, остальные шесть белков выполняют разные ферментативные функции и носят название неструктурных. Схематично жизненный цикл HСV представлен на рис. 3.

ДИАГНОСТИКА ГЕПАТИТА С

С целью диагностики ГС и мониторирования HСV-инфицированных пациентов используются следующие лабораторные методы:

  1. Серологические – определение специфических анти-HСV класса IgG или суммарных IgG и IgМ иммунохимическими методами: ИФА, иммунохемилюминесценция, иммуноблоттинг и т.д. Диагностика проводится с использованием скрининговых и подтверждающих наборов реагентов. В подтверждающем тесте, как правило, проводится определение антител к индивидуальным белкам HСV – core, NS3, NS4, NS5 методом ИФА или иммуноблоттинга.
  2. Молекулярные – в диагностике ГС используются качественные тесты, позволяющие выявить РНК HСV; количественные тесты, оценивающие степень вирусной нагрузки; генотипирующие тесты, позволяющие определить генотип (субтип) HСV. Основным молекулярно-биологическим методом, используемым в современной диагностике, является ПЦР, в т.ч. ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени, которая используется для проведения качественных и количественных тестов.
  3. Генотипирование HСV, которое должно выполняться всем пациентам до начала противовирусной терапии (ПВТ) в целях планирования ее продолжительности, эффективности, в отдельных случаях – расчета дозы противовирусных препаратов.
  4. Определение генотипа пациента по совокупности аллельных вариантов однонуклеотидных полиморфизмов rs12979860 и rs8099917 в гене интерлейкина 28В (IL28В), который, по данным проведенных исследований, для пациентов с генотипом 1 HСV служит надежным предиктором достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО) на фоне проведения двойной и тройной ПВТ.

Следует отметит, что определение генотипа IL28B потеряло свое прогностическое значение с появлением новых эффективных безинтерефероновых схем терапии. Теперь генотипирование IL28B используется исключительно в тех случаях, когда доступны только пегилированный интерферона-α (PegIFN-α) и рибавирин, или для того, чтобы выбрать экономически выгодные схемы лечения при ограниченных экономических ресурсах.

Т.Е. Полунина
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.