Лихорадка неясного генеза

Обсуждаются подходы к обследованию больных лихорадкой неясного генеза (ЛНГ), за которой могут скрываться опасные для жизни заболевания (туберкулез, злокачественные опухоли, системные заболевания и т. д.). Представлена классификация ЛНГ, рассматриваются ее основные причины и варианты клинической картины. Подчеркивается, что ЛНГ остается одной из наиболее актуальных проблем клиники внутренних болезней, решение которой требует не только совершенствования тактики обследования с внедрением новых технологий, но и кооперации клинических центров, обобщения их опыта в рамках многоцентровых клинических исследований.

Внедрение в клиническуюпрактику принципиально новых лабораторных и инструментальных методов обследования неуменьшило значения проблемы лихорадки неясного генеза (ЛНГ), остающейся одной из наиболее трудныхдля решения на всех этапах медицинской помощи. Необходимо иметь ввиду, что за ЛНГ часто скрываютсяопасные для жизни заболевания –туберкулез, в т. ч. внелегочный, дру-
гие инфекции, например бруцеллез,злокачественные опухоли, системныезаболевания, которые при своевременной диагностике зачастую могут бытьэффективно излечены. Пациенты сЛНГ требуют повторного дорогостоящего продолжительного обследования, как правило, подразумевающего
повторные госпитализации и, тем неменее, нередко оказывающегося практически безрезультатным [1]. В связи с этим затраты на ведение этой категории больных оказываются очень высокими. Cледует также подчеркнуть, что разработка диагностических протоколов для ЛНГ, использование которых было бы достаточно эффективным, в настоящее время мало реально. В связи с этим особую ценность приобретает анализ достаточных по количеству групп больных ЛНГ, направленный в первую очередь на уточнение ее этиологической структуры, пополнение информации о которой во многом основано на описании отдельных клинических наблюдений.

Сам по себе диагноз ЛНГ ответствен и в целом диктует необходимость соблюдения четких критериев. Чаще всего в клинической практике пользуются определением, 50 лет назад предложенным R.G. Petersdorf и P. Beeson на основании обследования 100 пациентов, у которых стойкое повышение температуры тела не удавалось объяснить с помощью стандартных методов обследования [2]. Согласно этому определению, под ЛНГ понимают постоянно сохраняющееся или эпизодическое повышение температуры тела более 38,3 °С, которое наблюдается свыше 3 недель и причину которого не удавалось установить в течение 1-й недели и более. Отечественная терапевтическая школа рассматривает ЛНГ в ряду “больших” неспецифических синдромов, за которыми наряду с различными инфекционными заболеваниями известной этиологии могут также скрываться туберкулез (в частности, внелегочный), заболевания из группы системных, а также злокачественные опухоли, из которых сегодня все большее значение приобретают лимфогранулематоз и неходжкинские лимфомы.

Очевидно, что разработка однозначно интерпретируемой и применимой как на амбулаторном, так и на стационарном этапах обследования пациента классификации ЛНГ чрезвычайно затруднена. С помощью этой классификации должен решаться ряд задач: от выбора профиля отделения, в которое госпитализируют пациента (принципиально важно выделение группы с потенциально контагиозными инфекциями, подлежащей изоляции в инфекционных больницах), до определения предполагаемого объема обследования и методов, применяемых в первую очередь. Классификация ЛНГ должна быть основана на четких клинических, анамнестических и лабораторных признаках, которые позволили бы использовать ее в полном объеме на этапе первичной медицинской помощи. Одной из наиболее часто используемых является классификация ЛНГ, предложенная D.T. Durack и соавт. (1991) [3]; главе этого авторского коллектива принадлежит также одна из ведущих ролей в разработке широко известных диагностических критериев инфекционного эндокардита Duke University. Данная классификация (табл. 1) подразумевает выделение “типичного” варианта ЛНГ, встречающегося чаще всего, развивающегося у пациентов без характерных особенностей анамнеза и, по-видимому, являющегося наиболее диагностически трудным, а также ЛНГ с нейтропенией и нозокомиальной ЛНГ. Последние два десятилетия диктуют необходимость рассмотрения в качестве особого варианта ЛНГ среди больных ВИЧ-инфекцией.

С позиции определения подходов к обследованию пациента, у которого констатировано наличие ЛНГ, принципиальное значение имеет выделение клинических и лабораторных признаков, “окружающих” собственно повышение температуры тела. Наличие ознобов, обильное потоотделение, артралгии, миалгии, сочетающиеся с наличием маркеров острофазового ответа (увеличение СОЭ, сывороточной концентрации С-реактивного белка и фибриногена) должны настраивать на наличие инфекционных заболеваний; в отсутствие характерного эпидемиологического анамнеза всегда следует иметь в виду возможность инфекционного эндокардита. Слабость – один из наиболее постоянных и неспецифических симптомов, присущих длительно существующей лихорадке. Аномальное соотношение белковых фракций может свидетельствовать в пользу воспалительной реакции, однако необходимо четко регистрировать наличие парапротеинемии, которая может указывать на миелодиспластическое заболевание. Изменения клеточного состава крови при ЛНГ могут включать как лейкоцитоз, так и л

ейкопению; ассоциация с тромбоцитозом вероятна для злокачественных новообразований. Анализ деталей анамнеза и сопутствующих жалоб бывает информативным, например, с точки зрения выявления возможных путей инфицирования и последующего прицельного применения методов, позволяющих подтвердить инфекцию тем или иным микрооргани...

Мухин Н.А.