Лимфома из клеток мантии в пожилом возрасте

Лимфома из клеток мантии (ЛКМ) считается относительно редким вариантом В-клеточных опухолей с определенными цитогенетическими и иммунофенотипическими характеристиками. Медиана возраста больных составляет 65 лет. В настоящее время единственным методом, позволяющим достигать излечения заболевания,служит аллогенная трансплантация, возможность проведения которой определяется в первую очередь возрастом и коморбидностью пациента. Пожилой возраст и наличие сопутствующих заболеваний могут препятствовать проведению наиболее эффективных программ лечения, включающих высокие дозы цитарабина с последующей высокодозной химиотерапией и трансплантацией аутологическихгемопоэтичесих стволовых клеток. Все это обусловливает необходимость разработки индивидуализированных подходов к лечению пожилых больных ЛКМ. В рамках международного рандомизированного исследования показано, что использование режима R-CHOP (ритуксимаб, доксорубицин, винкристин, циклофосфамид, преднизолон) в отношении первичных пожилых больных ЛКМ с последующей поддерживающей терапией ритуксимабом позволяет обеспечивать удовлетворительные показатели выживаемости без прогрессирования. Однако в ряде случаев наличие сопутствующих заболеваний мешает назначению режимаR-CHOP. Альтернативой может быть программа с бендамустином в комбинации с ритуксимабом как менее токсичное и сопоставимое по эффективности лечение. У абсолютного большинства больных ЛКМ наблюдается развитие рецидивов заболевания. В настоящей публикации представлен клинический случай успешного применения бендамустина в лечении рецидива ЛКМ у больной в возрасте 80 лет.

Лимфома из клеток мантии (ЛКМ) – сравнительно редко встречающееся заболевание (5–7 % от всех неходжкинских лимфом) с определенной морфологической, биологической и клинической характеристиками [1]. Более чем в 50 % случаев ЛКМ заболевают пожилые люди в возрасте 65 лет и старше, мужчин среди них – 60–70 %.

С учетом пожилого возраста больных при выборе терапии необходимо принимать во внимание не только эффективность лечения, но и его возможные осложнения, влияющие на качество и сроки жизни пациентов.

Диагноз ЛКМ чаще всего устанавливается при иммуноморфологическом исследовании биоптата лимфатического узла. Обычно морфологический облик опухоли определяется как классический или мелкоклеточный (центроцитоподобные клетки). Реже встречается бластоидный вариант [2], в этом случае опухолевые клетки крупнее, имеют несколько ядрышек, характеризуются высокой пролиферативной активностью (Ki-67 > 30 %). При иммуногистохимическом исследовании опухолевой ткани выявляется экспрессия СD79a, CD20, типична коэкспрессия опухолевыми клетками Т-клеточного маркера CD5. Важным маркером для проведения дифференциальной диагностики с хроническим лимфолейкозом (также СD5-позитивной опухолью) является антиген CD23, который при ЛКМ, как правило, отсутствует, в то время как при лимфолейкозе определяется коэкспрессия обоих антигенов – CD5 и CD23 [2, 3]. Основным онкогенным событием в развитии ЛКМ служит транслокация t(11;14)(q13;q32) с гиперэкспрессией белка циклин D1, что в свою очередь приводит к нарушению регуляции клеточного цикла и определяет непрерывный пролиферативный потенциал опухолевых клеток [4].

Приблизительно у 15 % больных заболевание протекает как индолентное, характеризуется длительной выживаемостью, медленным прогрессированием, умеренной чувствительностью к химиотерапии [5]. В большинстве случаев характерно агрессивное течение ЛКМ, 5-летняя выживаемость составляет лишь 27 % [1]. Ситуация несколько улучшилась за последнее десятилетие вследствие появления и широкого применения в лечении больных ЛКМ новых терапевтических агентов и методов [6]. Первым значимым событием на пути к улучшению результатов лечения стало появление моноклонального антитела анти-CD20 (ритуксимаба). Сочетание со стандартным режимом полихимиотерапии СНОР позволило увеличить частоту полных ремиссий до 34 против 7 %, улучшить показатели выживаемости без прогрессирования (ВБП; медиана 28 против 14 месяцев) и общей выживаемости (медиана 37 против 27 месяцев) [7–10]. Второе событие – применение высоких доз цитарабина на этапе индукции. В настоящее время рутинно используется несколько режимов полихимиотерапии с включением высоких доз цитарабина, эффективность их сопоставима, выбор конкретного режима зависит от предпочтения клиники [11–14]. И наконец важнейшим событием стало использование с целью консолидации эффекта, достигнутого в результате индукционного лечения, высокодозной химиотерапии с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтичесих стволовых клеток (ВДХТ с ауто-ТГСК). Эффективность высокодозной консолидации подтверждена многочисленными клиническими исследованиями, этот метод позволяет половине больных оставаться без признаков болезни на протяжении 4,5 лет при медиане сроков жизни 7,5 лет [15–17]. ВДХТ с ауто-ТГСК в настоящее время остается стандартом лечения первой линии молодых больных ЛКМ [5].

Обозначенные лечебные подходы в большей мере касаются молодых пациентов, при том что большинство заболевших старше 65 лет. Проведение пожилым больным интенсивных режимов лечения с использованием высоких доз цитарабина, тем более ВДХТ с ауто-ТГСК, обычно сопровождается высокой гематологической и негематологической токсичностью. Однако даже среди пациентов моложе 65 лет есть те, которым наличие серьезных сопутствующих заболеваний лимитирует использование интенсивных режимов химиотерапии. Таким образом, более чем половина пациентов с ЛКМ на момент постановки диагноза не являются кандидатами на проведение лечения с использованием высоких доз цитарабина и последующей консолидацией ВДХТ с ауто-ТГСК.

В ряде исследований показано, что при достижении полной р...

Н.А. Фалалеева