Литолитическая терапия уратного нефролитиаза

29.04.2016
363

Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И. П.Павлова»; отдел урологии НИИ хирургии и неотложной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова», Санкт-Петербург

Цель исследования. Оценка эффективности применения ДУВЛ у больных с уратными камнями почек в сочетании с литолитической терапией.
Материалы и методы. Под наблюдением в клинике урологии ПСПбГМУ им. И. П. Павлова находились 59 больных уратным нефролитиазом. В зависимости от методов лечения пациенты были разделены на две группы. Основную группу составили 30 больных, которым перед выполнением ДУВЛ проводили литолитическую терапию. Группу сравнения составили 29 больных нефролитиазом, которым выполняли ДУВЛ без предварительной литолитической терапии.
Результаты. Через 4 нед лечения Блемареном у 60% больных основной группы отмечено уменьшение размера конкремента, у 83,3% – снижение плотности конкремента по данным МСКТ. У 86,7% больных основной группы дезинтеграция камня почки была произведена за один сеанс ДУВЛ, тогда как в группе сравнения – у 65,5% больных.
Заключение. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать 4-недельный курс Блемарена больным уратным нефролитиазом при подготовке к выполнению ДУВЛ.

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний [1]. Данным недугом страдают люди разного возраста, однако частота его выше у пациентов старшей возрастной группы [2]. Анализ эпидемиологических исследований, проведенных в развитых странах, показал, что заболеваемость МКБ имеет тенденцию к неуклонному росту – приблизительно в 2 раза за 20 лет [3]. Подобная тенденция характерна и для Российской Федерации. По данным О. И. Аполихина и соавт. [4], за период с 2002 по 2009 г. количество больных МКБ в России увеличилось на 17,3%. Рост числа больных МКБ с 2008 по 2009 г. составил 3,5% – с 502,5 до 520,2 на 100 тыс. человек. Значимость МКБ обусловлена не только высокой частотой заболевания, но и его тяжелыми осложнениями, такими как обструктивный пиелонефрит, анурия и др. [5]

В основе патогенеза камнеобразования лежат метаболические нарушения, приводящие к образованию нерастворимых солей. При этом в 5–10% случаев образуются уратные конкременты, состоящие из натриевых, аммониевых и кальциевых солей мочевой кислоты [6]. Мочевая кислота попадает в первичную мочу посредством клубочковой фильтрации и секреции, бoльшая часть ее впоследствии реабсорбируется. Выделение почкой мочевой кислоты регулируется посредством особых белков-транспортеров URAT1 (SLC22A12) и hNPT4 (SLC17A3), изменения в функционировании которых могут вызывать как повышение, так и понижение экскреции мочевой кислоты [7]. В организме человека в отличие от других млекопитающих не вырабатывается уриказа, превращающая мочевую кислоту в аллантоин, в связи с чем концентрация мочевой кислоты в плазме крови может значительно повышаться. Ключевым моментом в уратном камнеобразовании является адгезия микрокристаллов мочевой кислоты к апикальной мембране нефротелия [8]. В эксперименте было показано, что кристаллы мочевой кислоты связываются с поверхностью нефроэпителиальных клеток, причем скорость связывания зависит от концентрации мочевой кислоты в моче. Этот процесс регулируется находящимися в моче гликопротеинами стеопонтин, нефрокальцин, уромодулин (белок Тамма–Хорсфалла) и гликозаминогликанами [9, 10]. Гиперурикемия является фактором риска уратного уролитиаза, но только при условии развития гиперурикозурии. Возможно, именно этим объясняется тот факт, что при подагре мочекаменная болезнь развивается только у 10–20% пациентов [11]. Уратное камнеобразование может развиваться и при нормальной экскреции мочевой кислоты с мочой при условии уменьшения аммониогенеза, приводящего к снижению рН мочи [12]. Подкислению мочи способствует уменьшение содержания NH3 в медуллярном интерстициальном компартменте из-за низкой интенсивности аммониогенеза или поражения мозгового слоя почек [13]. Снижение рН мочи обусловливает повышение мочекислого кристаллообразования даже при наличии в моче молекул, ингибирующих этот процесс [14, 1...

Список литературы

1. Knoll T. Epidemiology, Pathogenesis, and Pathophysiology of Urolithiasis. Eur Urol. 2010;9(Suppl.):802–806.

2. Indridason O.S., Birgisson S., Edvardsson V.O., Sigvaldason H., Sigfusson N., Palsson R. Epidemiology of kidney stones in Iceland: a population-based study. Scand. J. Urol. Nephrol. 2009;40(3):215–220.

3. Romero V., Akpinar H., Assimos D.G. Kidney Stones: A Global Picture of Prevalence, Incidence, and Associated Risk Factors. Rev. Urol. 2010;12(2):86–96.

4. Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Beshliev D.A., Solntseva T.V., Komarova V.A. Analysis of urological morbidity in the Russian Federation according to official statistics. Eksperimental'naya i klinicheskaya urologiya. 2010;1:

4–11. Russian (Аполихин О.И., Сивков А.В., Бешлиев Д.А., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология. 2010;1:4–11).

5. Tiktinskii O.L., Aleksandrov V.P. Urolithiasis. SPb: «Piter», 2000. 384 p. Russian (Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб.: «Питер», 2000. 384 с.).

6. Hediger M.A., Johnson R.J., Miyazaki H., Endou H. Molecular Physiology of Urate Transport. Physiology. 2005;20:125–133.

7. Jutabha P., Anzai N., Wempe M.F. Apical Voltage-Driven Urate Efflux Transporter NPT4 in Renal Proximal Tubule. Nucleosides, Nucleotides and Nucleic Acids. 2011;30:1302–1311.

8. Batyushin M.M. Selected issues in uric acid nephrolithiasis. Klinicheskaya nefrologiya. 2015;1:14–17. Russian (Батюшин М.М. Избранные вопросы при уратном нефролитиазе. Клиническая нефрология. 2015;1:14–17).

9. Al'-Shukri S.Kh., Goloshchapov E.T., Emmanuel' Yu.V., Gorbachev M.I. Tamm-Horsfall protein – a potential marker of early stages of kidney stone disease and stone formation recurrence. Urologicheskie vedomosti. 2012;II(1):26–28. Russian (Аль-Шукри С.Х., Голощапов Е.Т., Эммануэль Ю.В., Горбачев М.И. Белок Тамма-Хорсфалла – потенциальный маркер ранних стадий мочекаменной болезни и рецидивов камнеобразования. Урологические ведомости. 2012;II(1):26–28).

10. Lieske J.C., Leonard R., Toback F.G. Adhesion of calcium oxalate monohydrate crystals to renal epithelial cells is inhibited by specific anions. Am. J. Physiol. Renal Fluid Electrolyte Physiol. 1995;268:604–612.

11. Wiederkehr M.R., Moe O.W. Uric Acid Nephrolithiasis: A Systemic Metabolic Disorder. Clin. Rev. Bone Miner. Metab. 2011;9(3–4):207–217.

12. Sakhaee K., Adams-Huet B., Moe O.W., Pak C.Y.C. Pathophysiologic basis for normouricosuric uric acid nephrolithiasis. Kidney Int. 2002;62:971–979.

13. Kamel K.S., Cheema-Dhadli S., Halperin M.L. Studies on the pathophysiology of the low urine pH in patients with uric acid stones. Kidney Int. 2002;61:988–994.

14. Grases F., Costa-Bauza A., March J.G., Masarova L. Glycosaminoglycans, uric acid and calcium oxalate urolithiasis. Urol. Res. 1991;19:375–380.

15. Moe O.W. Uric acid nephrolithiasis: proton titration of an essential molecule? Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2006;15:366–373.

16. Alyaev Yu.G., Akhvlediani N.D. Modern use of computed tomography in urology. Meditsinskii vestnik Bashkortostana. 2011;6(2):208–211. Russian (Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Современное применение компьютерной томографии в урологии. Медицинский вестник Башкортостана. 2011;6(2):208–211).

17. Alyaev Yu.G., Rudenko V.I., Gazimiev M.-S.A. Urolithiasis. Current problems in the diagnosis and choice of treatment. M., 2006. 236 s. Russian (Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.-С.А. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. М., 2006. 236 с.).

18. Al'-Shukri S.Kh., Tkachuk V.N., Dubinskii V.Ya. Extracorporeal shock-wave lithotripsy in different clinical forms of nephrolithiasis. SPb.,1997. 190 p. Russian (Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н., Дубинский В.Я. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия при различных клинических формах нефролитиаза. СПб.,1997. 190 с.).

19. Lopatkin N.A., Trapeznikova M.F., Dutov V.V., Dzeranov N.K. Extracorporeal shock-wave lithotripsy: Past, Present and Future. Urologiia. 2007;6:3–13. Russian (Лопаткин Н.А., Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Дзеранов Н.К. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия: прошлое, настоящее, будущее. Урология. 2007;6:3–13).

20. Trapeznikova M.F., Dutov V.V., Mezentsev V.A. Extracorporeal shock-wave lithotripsy in some forms of urolithiasis. Urologiya i nefrologiya. 1994;1:11–15. Russian (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Мезенцев В.А. Дистанционная литотрипсия при некоторых формах мочекаменной болезни. Урология и нефрология. 1994;1:11–15).

21. Lopatkin N.A., Dzeranov N.K. 15 year experience in the use of ESWL in the treatment of urolithiasis. Materialy Plenuma pravleniya Rossiiskogo obshchestva urologov (Sochi, 28–30 aprelya 2003 g.). M., 2003. S. 5–25. Russian (Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28–30.04.2003). М., 2003. С. 5–25).

22. Petrov S.B., Shpilenya E.S., Samatygo A.B. Role of CT densitometry in optimizing lithotripsy in patients with nephrolithiasis. Materialy Plenuma pravleniya Rossiiskogo obshchestva urologov (Sochi, 28–30 aprelya 2003 g.). M., 2003. S. 250–251. Russian (Петров С.Б., Шпиленя Е.С., Саматыго А.Б. Роль КТ-денситометрии в оптимизации дистанционной литотрипсии у больных нефролитиазом. Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28–30.04. 2003). М., 2003. С. 250–251).

23. Kuz'menko V.V., Kuz'menko A.V., Bezryadin N.N., Vakhtel' V.M. Radiology and computer imaging in determining the structure of urinary stones. Materialy Plenuma pravleniya Rossiiskogo obshchestva urologov (Sochi, 28–30 aprelya 2003 g.). M., 2003. S. 183–184. Russian (Кузьменко В.В., Кузьменко А.В., Безрядин Н.Н., Вахтель В.М. Рентенокомпьютерная томография в определении структуры мочевых камней. Материалы Пленума правления Российского общества урологов (Сочи, 28–30.04.2003). М., 2003. С. 183–184).

24. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., Rapoport L.M., Tsarichenko D.G., Frolova E.A. Modern conservative (citrate) therapy for urate calculi in ureters. Urologiia. 2014;5:10–13. Russian (Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Цариченко Д.Г., Фролова Е.А. Современная консервативная (цитратная) терапия при уратных камнях мочеточников. Урология. 2014;5:10–13).

25. Turk C., Knoll T., Petrik A., Sarica K., Skolarikos A., Straub M., Seitz C. EAU Guidelines on Urolithiasis. 2015, 82 p.

26. Slesarevskaya M.N., Kuz'min I.V., Al'-Shukri S.Kh. Litholytic treatment of urolithiasis. Urologicheskie vedomosti. 2015;1:112–113. Russian (Слесаревская М.Н., Кузьмин И.В., Аль-Шукри С.Х. Литолитическая терапия мочекаменной болезни. Урологические ведомости. 2015;1:112–113).

27. Lojanapiwat B., Tanthanuch M., Pripathanont C. et al. Alkaline citrate reducesstone recurrence and regrowth after shockwave lithotripsy and percutaneousnephrolithotomy International Braz. J. Urol. 2011;37(5):611–616.

28. Sergienko N.F., Shaplygin L.V., Kuchits S.F. The citrate therapy in the treatment of urate nephrolithiasis. 1999;2:34–36. Russian (Сергиенко Н.Ф., Шаплыгин Л.В., Кучиц С. Ф. Цитратная терапия в лечении уратного нефролитиаза. Урология и нефрология. 1999;2:34–36).

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: М. Н. Слесаревская – старший научный сотрудник отдела урологии НИИ хирургии и неотложной медицины ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова; e-mail: mns-1971@yandex.ru

Сведения об авторах:
Аль-Шукри С.Х. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова
Слесаревская М.Н. – к.м.н., старший научный сотрудник отдела урологии НИИ хирургии и неотложной медицины ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова; e-mail: mns-1971@yandex.ru
Кузьмин И.В. – д.м.н., профессор кафедры урологии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, e-mail kuzminigor@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь