Локальные нестероидные противовоспалительные препараты в лечении остеоартрита

Аннотация. В представленном обзоре освещены место и роль локальных форм нестероидных противовоспалительных препаратов в современных рекомендациях по терапии остеоартрита, преимущества этой группы лекарственных средств. Отдельно рассмотрены особенности оригинальной липофильно-гидрофильной формы диклофенака для наружного применения, способствующей созданию высокой терапевтической концентрации активного вещества в синовиальной оболочке коленного сустава.

Остеоартрит (ОА) – хроническое прогрессирующее заболевание суставов с высокой распространенностью, характеризующееся тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата и часто приводящее к инвалидности [1]. По оценкам Федеральной службы государственной статистики РФ за 2015 г., болезни костно-мышечной системы занимают третье место в структуре инвалидности, причем в соответствующей группе преобладают именно пациенты с ОА [2]. В проведенных обзорах и метаанализах последних лет было показано, что ОА ассоциируется с увеличением риска смертности [3], что, возможно, связано с низкоинтенсивным хроническим воспалением, которое лежит в основе патогенеза заболевания, длительным болевым синдромом и высокой коморбидностью [4].

Учитывая высокую распространенность и социальную значимость ОА, к приоритетным задачам медицины относится разработка эффективных методов его терапии, нацеленных на эффективный контроль болевого синдрома, сохранение и улучшение функциональной способности суставов, замедление прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни больных.

ТЕРАПИЯ ОСТЕОАРТРИТА: СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ И ПРОБЛЕМА КОМОРБИДНОСТИ

За последние десять лет опубликовано большое количество рекомендаций по ведению больных ОА, однако, к сожалению, лечение пациентов остается сложным вопросом. Европейская антиревматическая лига (EULAR) в 2019 г. подчеркнула, что до сих пор нет единого общепризнанного подхода к терапии этого заболевания. Очень часто клинические рекомендации не учитывают генерализацию процесса, наличие коморбидности и содержат весьма противоречивые данные. Видимо, это можно объяснить гетерогенностью ОА; соответственно изучение в дальнейшем определенных фенотипов заболевания (метаболического, воспалительного, хрящевого, субхондрального, смешанного, травматического и др.) будет способствовать разработке персонифицированной терапии.

ОА относится к заболеваниям с высокой коморбидностью и наиболее часто сочетается с ожирением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и другими сердечно-сосудистыми патологиями (ишемической болезнью сердца, атеросклерозом), болезнями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), хроническими заболеваниями легких и почек [5]. Еще в 1970 г. врач, исследователь и эпидемиолог Feinsten A. предложил использовать термин «коморбидность» (лат. со – вместе, morbus – болезнь) [6]. Позднее, в 1995 г., принципиальное уточнение этого термина дали Kraemer H.C. и Akker M., которые определили его как сочетание нескольких хронических заболеваний у одного больного [7, 8].

Высокий уровень смертности у больных ОА обусловлен прежде всего наличием коморбидных заболеваний и снижением физической активности на фоне поражения суставов нижних конечностей. Высокая коморбидность при ОА вызывает значительные трудности при назначении симптоматической терапии, а сами симптоматические лекарственные препараты могут вызывать нежелательные явления при коморбидных состояниях, поэтому ведение таких больных представляет определенные трудности.

Лечение ОА, как правило, в первую очередь направлено на уменьшение болевого синдрома, восстановление и сохранение функции суставов, что в большинстве случаев достигается назначением симптоматической терапии простыми анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Согласно результатам рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), НПВП уменьшают боль в среднем на 20–50%, что значительно превышает эффективность анальгетиков [9]. Однако прием НПВП в некоторых случаях достаточно продолжителен и ассоциируется с высоким риском развития нежелательных реакций со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, почек и других органов. Это особенно важно при коморбидных состояниях у пожилых пациентов, получающих сразу несколько препаратов по поводу сопутствующей патологии, поскольку в такой ситуации возникает проблема не только развития нежелательных явлений при назначении НПВП, но и возможных лекарственных взаимодействий, зачастую негативных. Кроме того, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, с одной стороны, и достаточно большой спектр назначаемых лекарственных средств, с другой ‒ диктуют необходимость оценки пользы и возможного риска от проводимой терапии у конкретного больного, поэтому у больных с отягощенным коморбидным фоном лечение должно быть максимально безопасным и эффективным. В связи с этим необходимо дифференцированно подходить к назначению НПВП у больных ОА, основываясь на оценке факторов риска развития осложнений на фоне терапии данной группой препаратов. Нерациональное назначение терапии ОА на фоне коморбидности и без учета лекарственных взаимодействий приводит к резкому увеличению нежелательных реакций и усугублению течения всех заболеваний.

В российских рекомендациях по рациональному использованию НПВП не рекомендуется применять их пациентам с высоким риском кардиоваскулярных осложнений, особенно больным, перенесшим инфаркт миокарда или ишемический инсульт [10].

В 2014 г. эксперты Международного общества по изучению остеоартрита (Osteoar...

Е.П. Шарапова, Л.И. Алексеева