Локальный рецидив рака предстательной железы после радикальной простатэктомии

В статье представлен анализ отечественной и зарубежной литературы, посвященной проблеме локализованного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии. Описаны наиболее объективные методики диагностики и лечения локального рецидива, которые чаще всего используют в клинической практике.

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований у мужчин. В США заболеваемость РПЖ находится на одном из первых мест в структуре онкологической заболеваемости и составляет 124 случая на 100 тыс. мужчин, смертность – 18 случаев на 100 тыс., что является вторым по частоте показателем летальных исходов от онкологических заболеваний и занимает 4-е место среди всех причин смерти мужчин [1, 2]. Рак предстательной железы – наиболее распространенная солидная опухоль в Европе с показателем заболеваемости 214 случаев на 1000 мужчин, который превосходит таковые для рака легкого и колоректального рака [3]. В 2013 г. РПЖ занял 3-е место в структуре онкологических заболеваний у мужчин России, зафиксировано 29 158 новых случаев заболевания, 9535 пациентов умерли от РПЖ. При этом отмечается прирост стандартизированных показателей заболеваемости и смертности за последние 10 лет со среднегодовыми темпами прироста 5,7 и 4,83% соответственно [4].

В связи с успехами ранней диагностики РПЖ за последние два десятилетия изменился и подход к его лечению. Общепризнанным стандартом лечения локализованного РПЖ в настоящее время является радикальная простатэктомия (РПЭ) [5–8]. Большое распространение РПЭ получила вследствие того, что она в наибольшей степени соответствует понятиям об «идеальной» операции применительно к лечению больных локализованными формами РПЖ: радикальность, абластичность, высокая вероятность сохранения дооперационного качества жизни, отсутствие или малая вероятность каких-либо осложнений [9].

Нельзя не отметить успехи при использовании различных методов лечения локализованного РПЖ, при этом специфическая 10-летняя выживаемость после РПЭ у больных локализованным РПЖ (группа низкого и среднего рисков прогрессирования заболевания) составляет 94–98% [10, 11]. Однако, по данным тех же авторов, безрецидивная 10-летняя выживаемость составляет уже 60–75%, что означает, что у трети больных с локализованным РПЖ в течение 10 лет после РПЭ возможен рецидив заболевания. После дистанционной лучевой терапии показатели 5-летней безрецидивной выживаемости составляют 54–69% в зависимости от режима и дозы, однако статистика включает и когорту больных поздними стадиями заболевания, чем также можно объяснить меньший процент выживаемости пациентов [12].

Хирургическое лечение РПЖ в стадии T3 считалось нежелательным из-за высокого риска выявления позитивного хирургического края и метастазов в лимфатические узлы. Около 50–60% пациентов, которым была выполнена РПЭ на поздних стадиях, в последующем требовалось проведение дистанционной лучевой или гормонотерапии.

В то же время риск смерти от РПЖ высокого риска прогрессирования снижается вдвое после радикального лечения по сравнению с наблюдением или только гормонотерапии [7, 13, 14].

При этом результаты использования РПЭ на современном этапе нельзя считать оптимальными. Одним из наиболее «фатальных» осложнений после РПЭ является рецидив заболевания [15]. Комбинированный анализ проведенных клинических исследований позволил выявить, что рецидив РПЖ, определяемый по данным контрольных исследований уровня простатспецифического антигена (ПСА), составляет по прошествии 5 лет 20%, 10 лет – 30% [16]. Большинство местных рецидивов после РПЭ возникает исключительно на месте анастомоза, в 22% – на месте семенных пузырьков. Это следует принимать во внимание при рассмотрении вопроса адъювантной или спасительной лучевой терапии, гормоно-, химиотерапии или совмещения нескольких методик одномоментно [17]. У больных локализованным РПЖ в 15–40% случаев заболевание прогрессирует, несмотря на правильное локальное лечение [18, 19].

Диагностика локального рецидива РПЖ после РПЭ

ПСА. Ранее исторически под рецидивом понимали опухоль, пальпируемую через прямую кишку, а также отдаленные метастазы. В настоящее время признаком рецидивом принято считать рост уровня ПСА. Критерием биохимического рецидива после простатэктомии обычно считают уровень ПСА 0,2 нг/мл и более при двух последовательных измерениях [20–22]. У 15−30% больных, подвергнутых РПЭ, при наблюдении в течение 5 лет и более отмечается повышение уровня ПСА [23, 24], что расценивается как биохимический рецидив РПЖ. У 34% пациентов повышение ПСА транслируется в появлении клинически определяемых метастазов, которые в 43% случаев служат причиной смерти [23]. Независимыми факторами риска развития рецидива являлись дооперационный уровень ПСА выше 10 нг/мл, индекс Глисона более 7 и категория рN+ [18]. Вероятность местного рецидива после простатэктомии составляет 80% при позднем подъеме уровня ПСА (более 3 лет), времени удвоения уровня ПСА более 11 мес, индексе Глисона не менее 6 и стадии процесса ниже рТ3аN0 и pTxR1 [25, 26].

Также признается важность интерпретации надира ПСА. Так, T. Uchida и соавт. [27] сообщали о надире ПСА как о предикторе клинического рецидива. В исследовании, включившем 115 пациентов после HIFU-аблации, было обнаружено, что при надире 0–0,2 нг...

Н.В. Петровский, П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, Г.Е. Крупинов