Клиническая Нефрология №4 / 2014
Локальный рецидив рака предстательной железы у пациентов после радикальной простатэктомии. Современные методы диагностики и лечения (эндоректальная магнитно-резонансная томография с контрастным усилением, гистосканирование, ВИФУ)
Кафедра урологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва
Цель. Улучшение диагностики и лечения пациентов, страдающих раком предстательной железы (РПЖ).
Материал и методы. В исследование включены 54 пациента с впервые установленным биохимическим рецидивом после радикальной простатэктомии (РПЭ), которым выполнялась магнитно-резонансная томография с контрастным усилением (эндоректальная катушка – 1,5 Т) и гистосканирование. Локальный рецидив у 34 пациентов был доказан морфологически на основании трансректальной биопсии зоны везикоуретрального анастомоза.
Результаты. В клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с октября 2004 по февраль 2014 г. 54 пациентам произведено лечение локального рецидива после РПЭ высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (ВИФУ). Объем ПЖ до РПЭ составил от 21 до 102 см3. Средний возраст пациентов – 62 года, минимальный возраст –
46 лет, максимальный – 68. Уровень простатспецифического антигена (ПСА) перед сеансом ВИФУ варьировался от 0,4 до 18 нг/мл. Надир ПСА составил ≤ 0,1 нг/мл к 3 месяцам наблюдений. Пятилетняя безрецидивная выживаемость больных с локальным рецидивом РПЖ после ВИФУ (n = 54): в группе низкого онкологического риска (n =
14) – 91 %, умеренного (n = 18) – 84, высокого (n = 22) – 71 %.
Выводы. Магнитно-резонансная томография с контрастным усилением (эндорекальная катушка) считается высокоинформативным методом диагностики локального рецидива после РПЭ (специфичность – 64 %, чувствительность – 96 %, а ВИФУ относится к категории высокоэффективных методов лечения.
Введение
По данным ВОЗ, заболеваемость раком предстательной железы (РПЖ) неуклонно растет во всем мире. Россия не исключение – в структуре онкологической заболеваемости РПЖ занимает 3-е место после рака легких и желудка. Прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 152,3 %. Около 3 % мужчин имеют шанс умереть от РПЖ.
«Золотым» стандартом лечения локализованного РПЖ служит радикальная простатэктомия (РПЭ) [1]. В 75–79 % случаев пациентам с выявленной локализованной формой РПЖ выполняется лечение в объеме РПЭ. По данным мировой медицинской литературы, специфическая пятилетняя выживаемость после РПЭ по поводу РПЖ достигает 95 % [1, 2, 4, 5, 7]. Безрецидивная пятилетняя выживаемость этих пациентов варьируется в пределах 75–95 % [1–4, 6, 7], но при местнораспространенных формах РПЖ снижается вплоть до 40 %. Обзор публикаций в настоящее время указывает на развитие местного рецидива не менее чем в 15 % случаев лечения локализованного РПЖ независимо от выбранного метода лечения [6]. Росту количества рецидивов помимо прочих факторов также способствует более активная хирургическая тактика при местнораспространенном РПЖ стадии T3a.
К сожалению, до сих пор не существует единых критериев диагностики и выбора тактики лечения локального рецидива РПЖ после РПЭ. Методом лечения с доказанной эффективностью, но неидеальным профилем сохранения качества жизни является дистанционная лучевая терапия. Инновационными, перспективными, но остающимися экспериментальными для этой группы больных методами считаются лечение высокоинтенсивным фокусированным ультразвуком (ВИФУ) и криодеструкция [13–15].
В ряде европейских стран (Франция, Германия) лечение ВИФУ является «методом выбора» пациентов с местным рецидивом после РПЭ. В ряде наиболее крупных европейских исследований [8–13] общее число пациентов составило более 70, средний уровень простатспецифического антигена (ПСА) – 2,87 нг/мл до сеанса ВИФУ, надир ПСА в среднем – 0,21 нг/мл, безрецидивная выживаемость – до 55 %, 84 % контрольных биопсий имели отрицательный результат, минимальный период наблюдения – 7 месяцев, средний – 23. С учетом ограниченности выбора метода лечения такие результаты обнадеживают и позволяют надеяться на улучшение результатов лечения этих пациентов.
Материал и методы
В России лечение больных РПЖ ВИФУ проводится с 2003 г.
Одним из первых учреждений здравоохранения, где выполняется лечение этим методом, является клиника урологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Накопленный опыт позволил применить данную методику к пациентам с локальным рецидивом РПЖ после РПЭ. До выполнения сальважной абляции ВИФУ всем больным было проведено стандартное комплексное обследование: определение уровня ПСА, пальцевое ректальное (ПРИ), ультразвуковое исследования (УЗИ), трансректальное УЗИ (ТРУЗИ), урофолоуметрия. Наряду с обычными обследованиями (ПСА, ПРИ, УЗИ, ТРУЗИ) пациентам выполнялась магнитно-резонансная томография с контрастным усилением (МРТ-КУ; ректальная катушка, напряженность поля 1,5 Т), остеосцинтиграфия и небольшой группе пациентов (28 %) – гистосканирование. Результаты МРТ-КУ (рис. 1–3) оценивались на Т1–Т2 взвешиваниях.
Преимущественно местный рецидив имел место в группах высокого и умеренного онкологического риска. Наиболее часто местный рецидив диагностировался в области пузырно-уретрального анастомоза (66 %), семенных пузырьков (26 %), подвздошных лимфатических узлов (8 %). Рецидив заболевания во всех случаях был доказан морфологически. Для этого пациентам проводилась пункционная биопсия в зависимости от зоны накопления контрастного препарата. После операции проводился мониторинг уровня ПСА и динамики ультразвуковой картины через месяц и далее каждые 3 месяца.
Говоря о принципах воздействия ВИФУ, следует отметить эффект локальной гипертермии без повреждения окружающих тканей. Именно это позволило применить ВИФУ при местном рецидиве РПЖ после РПЭ.
В комплектацию аппарата для ВИФУ входят:
- лечебный модуль – операционный стол с электронными блоками внутри корпуса и приспособлениями для контроля за неподвижностью пациента;
- управляющий модуль – компьютерная консоль и программное обеспечение;
- ...
