Лонгитюдная системная терапия бляшечного псориаза: обзор литературы с приведением клинического случая использования иксекизумаба

В настоящее время псориаз рассматривается как хроническое системное воспалительное заболевание с иммуногенетической основой. Бляшечный псориаз – самая частая из форм, а тактика его лечения зависит от степени тяжести болезни. Открытие роли иммунной системы в патогенезе псориаза способствовало началу использования ряда системных агентов, отличавшихся недостаточными эффективностью и переносимостью. Расширение базы знаний о патогенезе позволило осуществить введение в клиническую практику высокоэффективных и безопасных лекарственных средств. Несмотря на это, менее специфичные препараты все еще широко используются при лечении псориаза среднетяжелой и тяжелой степеней тяжести. Хроническое течение, значительное влияние на качество жизни и связь с рядом коморбидных состояний обусловливают высокие требования к долгосрочной терапии псориаза. Среди широкого спектра системных препаратов наибольшее соответствие данным требованиям демонстрируют генно-инженерные биологические препараты, направленные на интерлейкины-17 (ИЛ-17) и ИЛ-23.
В то время как традиционные системные препараты имеют многолетний опыт применения, подобные сведения для блокаторов ИЛ-17 и ИЛ-23 весьма ограничены. Наш клинический случай показывает, что применение иксекизумаба при лечении вульгарного псориаза тяжелой степени тяжести на протяжении 68 недель остается безопасной и высокоэффективной терапией.

Введение

В настоящее время псориаз рассматривается как хроническое системное воспалительное заболевание с иммуногенетической основой, обусловленное как аутоиммунными, так и аутовоспалительными реакциями [1]. Визуальные проявления болезни могут обнаруживаться не только на коже, но и на ногтевых пластинах, имеют значительную индивидуальную вариацию по локализации, площади вовлечения и характеру элементов [2]. Наиболее частой формой, встречающейся среди 85–90% больных, является бляшечный псориаз, характеризующийся четко очерченными эритематозными инфильтрированными папулами и бляшками, покрытыми серебристо-белыми чешуйками и обычно локализующимися на кожных покровах волосистой части головы, поясничной и параумбикальной областей, а также разгибательных поверхностей локтевых и коленных суставов [3, 4]. Наблюдаемые эффлоресценции отражают главные патогенетические процессы, лежащие в основе данного дерматоза, а именно: воспаление кожных покровов, неконтролируемую пролиферацию кератиноцитов и неоангиогенез как следствие нарушения регуляции иммунных реакций кожи [5]. Широкий спектр провоспалительных медиаторов не ограничивается только кожными покровами, т.к. признаки воспаления обнаруживаются и вне таковых. Данным фактом объясняют ассоциацию псориаза с многочисленными коморбидными состояниями, включая метаболический синдром, сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные и психические заболевания [6].

На основании клинических проявлений псориаз первоначально расценивался как исключительно кожное, связанное с нарушением дифференцировки кератиноцитов заболевание. В середине 1980-х гг. в результате случайных наблюдений терапевтической эффективности применения циклоспорина, а позже трансплантации костного мозга, приведших к положительной динамике со стороны псориатических высыпаний, произошел значительный сдвиг парадигмы патогенеза [7]. Последующая работа была сосредоточена на идентификации и характеристике различных подмножеств Т-клеток, обнаруженных в коже и крови больных [8]. Основываясь на выявлении повышенной экспрессии таких цитокинов, как интерферон-γ (ИФН-γ), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) и ИЛ-12 в очагах поражения, ранние модели патогенеза предполагали, что псориаз является управляемым T-хелперами (Th – T-helpers) 1-го типа процессом [7, 9]. В конце 1990-х гг. был идентифицирован новый димерный цитокин, разделявший общую для ИЛ-12 субъединицу p40, но также содержавший уникальную p19, впоследствии названную ИЛ-23 [8]. ИЛ-23 стимулировал выработку ИЛ-17 из подгруппы CD4+-Т-клеток, которые были отрицательны по экспрессии как ИФН-γ, так и ИЛ-4, открытие, которое бросало вызов традиционной системе классификации Th1-Th2 [8]. Позже было показано, что ИЛ-23 индуцирует выработку ИЛ-17 активированными Т-лимфоцитами, названными впоследствии Th17 [8]. Обнаружение повышенных уровней ИЛ-17 и -23 в псориатических поражениях и высокая эффективность таргетного воздействия на них позволили идентифицировать псориаз как смешанную Th1/T17 болезнь [7].

Лекарственные средства при псориазе

История развития патогенеза псориаза отражается в лекарственных средствах, вводимых в практику в тот или иной период. Несмотря на расширение знаний, классические системные агенты и более ранние таргетные препараты и по настоящее время остаются актуальными в лечении псориаза.

В клинической практике вопрос о выборе тактики терапии в основном продиктован федеральными клиническими рекомендациями. В целом пациент с псориазом считается подходящим кандидатом для системной терапии, когда распространенность высыпаний превышает 10% площади поверхности тела, болезнь затрагивает особые области, такие как кожа головы или гениталий, и/или местная терапия не принесла результата. Последние годы при оценке необходимости системного лечения все больше внимания уделяется влиянию болезни на качество жизни больного, оцениваемое в клинической практике с использованием дерматологического индекса качества жизни DLQI (Dermatology Life Quality Index). Текущие руководства по лечению рекомендуют традиционные системные препараты или фототерапию в качестве лечения первой линии при псориазе средней и тяжелой степеней тяжести, тогда как биологический препарат применяется в качестве лечения второй линии в случае неэффективности, непереносимости или противопоказаний к применению традиционных системных средств [10, 11].

С учетом частого наличия сопутствующих заболеваний и негативного влияния кожных проявлений на психическое здоровье особое значение приобретают эффективность и безопасность терапии, главным образом потому, что у 50% пациентов болезнь манифестирует в возрасте до 30 лет и они могут нуждаться в медицинской помощи на протяжении десятилетий [12]. Однако из-за потенциальных рисков нежелательных явлений (НЯ) и кумулятивной токсичности системных препаратов до начала лечения требуется индивидуальная оценка риска и пользы для каждого пациента. Для обеспечения оптимального анализа и принятия сбалансированных решений важную роль приобретает понимание...

К.А. Фомин, Н.А. Мерзликина, С.Е. Жуфина, Е.В. Свечникова